Partnership come exit strategy tra tensioni e ambivalenze

Le sollecitazioni che investono i sistemi sanitari tuttavia non condurrebbero, secondo Giarelli, ad esiti scontati o uniformi, la partnership auspicata non sarebbe infatti che uno dei possibili approdi, o meglio rappresenterebbe solo uno dei due poli contrapposti irriducibili l’uno all’altro, ineliminabili a vicenda perché l’uno garanzia dell’esistenza dell’altro. Le sfi- de citate definirebbero così uno spazio polarizzato nel quale agisce l’attore sociale (Calabrò 1997).

A livello micro-clinico i due estremi cui le riforme si ispirano sono rappresentati dalle “i- stanze razionalizzatici e tecnocratiche volte a imporre comportamenti astrattamente prede- terminati al maggior numero di individui” (Gallino 1993: 607) e dalle istanze di umanizza- zione e personalizzazione dell’incontro terapeutico a difesa della libertà individuale, della riscoperta di valori, approcci e modi di praticare la medicina alternativi che stanno a fonda- mento, in particolare, di quella che Giarelli definisce partnership terapeutica.

Espressione di Luhmann ripresa dallo stesso Giarelli per definire l’adeguatezza del sistema ‘parziale’ (2004b: 168). Utilizzata in questo contesto sottintende alla necessità che la riduzione del grado di libertà del sistema sani- tario, determinata dalla definizione dell’ambiente interno di competenza definito dal sistema globale, fondi e permei tutto il sistema, senza scollamenti o discrasie.

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una eccessiva razionalizzazione dell’attività clinica induce una reazione in termini di bisogno di

empowerment da parte sia del paziente che del medico stesso, il quale rifiuta di essere ridotto ad

una semplice “macchina a comando”; dall’altra, un eccessivo empowerment dei partecipanti all’incontro terapeutico rischia di produrre una situazione di assenza di procedure cliniche d’efficacia dimostrata empiricamente e scientificamente, da adottare per far fronte al problema di salute in oggetto (Giarelli 2004a: 120)

A causa di questa tensione il livello micro non sarebbe più in grado di fornire una presta- zione adeguata; infatti in relazione al livello meso si perde l’aderenza terapeutica, nell’un caso per un eccesso e nell’altra per un deficit di razionalizzazione delle procedure; in en- trambi i casi determinando un aggravamento, piuttosto che la risoluzione della crisi di fidu-

cia nella relazione medico-paziente.

A livello meso-organizzativo la tensione deriva dalla nuova divisione sociale del lavoro sanitario che comporta una ridefinizione profonda degli assetti organizzativi e giurisdizionali un tempo prevalenti nell’epoca d’oro della egemonia medica. Se, in questo caso, siamo di fronte ad un fenomeno comune (processo di sostituzione, Warner 1996) che comporta un ampliamento progressivo dei confini della sfera sanitaria riconosciuta oltre la biomedicina, sino ad includere le medicine non convenzionali ed aspetti del settore informale (i.e. self-

help e community care) opposti possono esserne gli esiti: da un lato l’incorporazione, intesa

come integrazione subordinata o complementare alla sfera biomedica e dall’altro il plurali-

smo che non snatura le caratteristiche peculiari delle medicine alternative e delle pratiche in-

dividuali e comunitarie. Proprio a causa della tensione tra queste due possibili alternative

il livello meso non è più in grado di offrire in modo adeguato le proprie prestazioni né al livello micro (in termini di condizioni organizzative definite) né al livello macro (in termini di assetti giu- risdizionali consolidati). Col risultato di aggravare, nel primo caso, la crisi di alienazione che l’iperspecificità tecnologica produce nei professionisti come nei profani; e, nel secondo, la crisi di

efficacia della divisione del lavoro fondata sulla giurisdizione gerarchica della biomedicina. (Gia-

relli 2004a:121)

Infine, a livello macro-strutturale, l’equilibrio tra i poteri dei diversi attori in gioco in ambito sanitario oscilla tra il perpetuarsi di tendenze egemoniche (anche se di diversa natura) da parte degli attori sociali e nuove opportunità di partnership che, con il supporto delle poli- tiche di governance, i sistemi sanitari delle società postindustriali tendono a creare. La decli- nazione attuale della prima tendenza viene identificata così nella “corporatization della sani- tà” che “tende a sostituire alla egemonia medica in declino una nuova egemonia manageriale espressione del peso crescente del complesso sanitario-industriale: l’introduzione di mecca- nismi di mercato sempre più competitivi in senso efficientistico (…) produce una mercifica-

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zione crescente dell’assistenza sanitaria la cui legittimazione tende a spostarsi sempre più sulla logica del mercato in un’ottica consumerista” (ivi: 121-122). Questo spostamento fonda l’impraticabilità, connessione tra il livello macro ed il livello meso, delle vecchie forme di legittimazione statuali (riconoscimento degli ordini professionali, esami di abilitazione, ecc.) rispetto ad assetti giurisdizionali tradizionali sempre più in crisi d’efficacia. A questo livello allora la crisi di legittimazione che viene esasperata dalla crisi di efficacia mette in discus- sione, in tempi di risorse sempre più scarse, quel mandato di legittimazione del sistema sani- tario nei confronti degli altri sottosistemi sociali che ne sanciva istituzionalmente il ricono- scimento delle funzioni sociali. La controspinta che tenderebbe a bilanciare questa tendenza andrebbe ricercata, secondo Giarelli, non tanto in un ritorno dell’egemonia medica (Frei- dson)43, quanto nelle strategie di partnership, che, cercando di trascendere vecchie e nuove tendenze egemoniche, riconoscono la necessità di trovare forme di collaborazione originali tra tutti gli attori sociali collettivi che si confrontano nell’arena dei sistemi sanitari (ibidem).

Secondo Giarelli quindi, la tensione verso la parthership attraverserebbe tutti e tre i livel- li: fondandosi a livello micro-clinico, sul bisogno di empowerment sia del paziente che del professionista nella relazione e a livello meso-organizzativo sulla necessità di una nuova di- visione del lavoro basata sul pluralismo sanitario; e infine a livello macro-strutturale tali stra- tegie di partnership si presta a fornire forme di legittimazione sociale e statuale di nuovi as- setti giurisdizionali non mercificati44.