1.4 Partnership e trasformazioni degli assetti di potere
1.4.1 Modello connessionista per l’analisi del ruolo del cittadino/utente
Considerando quindi la partnership come esito desiderabile del processo di rifondazione delle basi di legittimità dei sistemi sanitari, analizzeremo le implicazioni di questo nuovo pa- radigma seguendo un modello di tipo connessionista, sulla falsariga di quello utilizzato dallo stesso Giarelli (2004; 2009) 39, per verificare l’impatto delle trasformazioni del ruolo della classe medica in termini di riassetto degli equilibri di potere a favore dei cittadini e delle co- munità locali, come risposta alla crisi di legittimità dei sistemi sanitari.
Il modello connessionista consente inoltre di esaminare le implicazioni ai tre livelli anali- tici di osservazione sociologica: micro, meso e macro; che vengono considerati sia nella loro autonomia (relativa) che nelle connessioni reciproche. Prima di procedere definiremo sinteti- camente i tre livelli per dedicarci poi alla disamina degli stessi in relazione ai possibili ruoli attribuiti ai diversi attori coinvolti.
Al livello micro si colloca la dimensione clinica dei sistemi sanitari, come sistema d’interazione fra i diversi attori che si costruisce a partire dalla relazione fra il professionista sanitario ed il proprio lavoro. In relazione al soggetto detentore del controllo, e al grado di esercizio di tale controllo, sul nucleo fondamentale del lavoro medico, sulle condizioni della sua realizzazione e sul rapporto con il paziente, è possibile “misurare” le effettive possibilità di controllo di uno dei soggetti della relazione sull’altro, in particolare rilevare le variazioni del controllo da parte della classe medica. Secondo Szasz e Hollaner è infatti possibile che il rapporto medico-paziente venga declinato in tre differenti figure:
- attività-passività modello tipico del paradigma biomedico nel quale il paziente compare come soggetto passivo;
39
Attraverso tale paradigma l’Autore cerca anzitutto “di individuare i livelli analitici significativi, dalla cui auto- nomia relativa, che sempre rimanda ad un intreccio con gli altri livelli, scaturisce quella interconnessione, quel nesso che li congiunge, che produce una connessione significativa cui solo la logica correlazionale può consentire di attribuire un universo di rilevanza” (Giareli 2004a: 113). Il modello è stato elaborato a partire dal modello mul- tidimensionale dei fenomeni salute/malattia chiamato quadrilatero di Ardigò (1981; 1997), che individua quattro concetti chiave posti a vertice del quadrilatero (natura esterna, sistema sociale, ego/self, natura interna) e un si- stema di relazioni (n. 6 connessioni) tra gli stessi elementi, rappresentate graficamente da linee di congiunzione bidirezionale fra i vertici dello stesso quadrilatero. In questo caso la variabile chiave è rappresentata dalla pos i- zione medica e i tre livelli (micro, meso e macro) rappresentano gli ambiti fondamentali a partire dai quali ven- gono esaminate le possibili connessioni e le implicazioni sulla variabile in esame.
47
- guida-cooperazione dove l’interazione di cura si fonda sull’accordo del paziente;
- partecipazione reciproca che definisce un modello nel quale il paziente è in grado di go- vernare ciò che il medico gli chiede di fare (Carricaburu, Menoret 2007)40.
A livello meso si situa invece la dimensione organizzativa che interconnette i livelli micro e macro dei sistemi sanitari (Collins 1992: 507), fondata sulla divisione sociale del lavo-
ro sanitario che costituisce il contesto ecologico di riferimento del lavoro clinico, il suo
ambiente organizzativo41. Grazie agli studi condotti sull’ospedale come organizzazione sono stati individuati diversi modelli di gestione. In un primo tempo (Kuty 1975, Binst 1990) sono stati individuati modelli organizzativi che venivano imputati eminentemente a scelte interne del primario o del responsabile organizzativo (manager). Tali studi conducono sostanzial- mente ad modelli idealtipici convergenti: da un lato si configurerebbe una forma gerarchica (Kuty 1975), fondata sul primato della tecnica che condurrebbe ad un modello burocratico (Binst 1990) centralistico e tayloristi- co, nel quale le relazioni tra gli stessi professionisti e i professionisti e i pazienti sono di tipo autoritario e ridotte al minimo indispensabile;
dal lato opposto si situa una forma egualitaria caratterizzata da relazioni dirette con i pa- zienti, da una gerarchizzazione debole che si tradurrebbe in un modello integrato nel qua- le il primato della tecnica viene mitigato dalla valorizzazione delle risorse umane.
Studi successivi hanno però permesso di evidenziare come il limite di queste modellizza- zioni consistesse nel sottovalutare il legame tra organizzazione ospedaliera e organizzazione sanitaria e sociale più ampia, consentendo di integrare la connessione meso-macro all’interno di tali analisi (Vassy 1999). Ne è derivata l’individuazione di una figura paradig- matica: l’ospedale stratega. All’interno di un quadro di finanziamenti sempre più limitati e di una definizione ‘esterna’ di parametri di funzionamento e obiettivi di razionalizzazione l’ospedale “da istituzione chiusa di tipo burocratico-professionale influenzata principalmente dal corpo medico, (…) diventa un’istituzione aperta verso l’esterno, più autonoma e integrata alla rete sanitaria” (Contandriopoulos, Souteyrand 1996: 13) tenendo conto degli attori im- plicati nel sistema di cura locale.
40
In questa modellizzazione non viene mai ipotizzata una posizione subalterna del medico che invece viene pre- vista da Friedson il quale propone di aggiungere altri due modelli, uno nel quale è il paziente che guida e il medi- co che collabora e un altro in cui il paziente è attivo e il medico passivo (Freidson 1961). La difficoltà di trovare evidenze empiriche di questi due modelli dimostrerebbe quanto la professione medica eserciti il suo potere sui profani (Carricaburu, Menoret 2007).
41
A questo livello Giarelli individua tre possibili tipi di divisione del lavoro sanitario, che declinano nello speci- fico contesto sanitario i diversi modelli di settlement giurisdizionale individuati da Abbott (1988), “ una divisione di tipo gerarchico, quando le relazioni fra le giurisdizioni professionali sono caratterizzate da forme verticali (dominanza/subordinazione) di divisione del lavoro; una divisione di tipo funzionale, quando le relazioni fra le giurisdizioni professionali sono caratterizzate da forme orizzontali interdipendenti (fasi del processo lavorativo) di divisione del lavoro; una divisione di tipo complementare, quando le relazioni fra le giurisdizioni professionali sono caratterizzate da forme di separazione netta degli ambiti di lavoro, in ciascuno dei quali ogni professione è sovrana.” (Giarelli 2004a: 114).
48
Infine, al livello macro delle strutture sociali, si colloca la dimensionestrutturale dei si-
stemi sanitari, intesa come complesso delle relazioniche definiscono il sistema di interazioni fra gli attori sociali e istituzionali. A questo livello è possibile verificare in che misura tale
sistema
d’interazione risulti bilanciato oppure sbilanciato verso uno degli attori in campo a favore del quale si verrebbe a definire un sistema di dominanza (ci occuperemo più appro- fonditamente di questo aspetto nel paragrafo successivo).Come si è anticipato la specificità del modello analitico di tipo connessionista come quel- lo proposto da Giarelli, consiste nel considerare i tre livelli sopra indicati come dotati di una certa autonomia relativa che implica “una certa corrispondenza tra le variabili-chiave di cia- scun livello con quelle degli altri: del grado di autonomia clinica e di autorità professionale, a livello micro, con il tipo di divisione del lavoro sanitario, a livello meso, e con il tipo di
controllo istituzionale o di egemonia a livello macro” (Giarelli 2004a: 116).
Considerando gli scambi funzionali tra i tre livelli analitici la relazione tra il livello mi- cro-clinico e il livello meso-organizzativo si riferisce all’ “incontro terapeutico, valutabile nei termini del grado di aderenza terapeutica del soggetto malato alle indicazioni di senso ricevute dal professionista (Giarelli 1998: 194-225). Viceversa, il livello meso-organizzativo fornisce al livello micro-clinico le condizioni organizzative del suo ordinato svolgimento, con caratteristiche che varieranno anche sensibilmente in funzione del diverso tipo di divi- sione del lavoro sanitario (gerarchica, funzionale o complementare). Allo stesso modo, il li- vello meso-organizzativo fornisce al livello macro-strutturale gli assetti giurisdizionali, i set-
tlements (Abbott 1998: 69-79) che caratterizzano uno specifico tipo di divisione del lavoro
sanitario, fondati sull’impianto culturale messo a punto dalle giurisdizioni professionali (dia- gnosi, trattamento, inferenza e sapere accademico) nel corso del proprio processo di profes- sionalizzazione. Viceversa, esso riceve dal livello macro-strutturale le forme di legittimazio-
ne delle proprie richieste, che conferiscono sia il controllo legale da parte del sistema politico
(sul piano delle risorse umane, finanziarie e materiali disponibili nel sistema sociale), che culturale da parte dell’opinione pubblica (sul piano delle risorse simboliche disponibili nell’immaginario collettivo)” (Giarelli 2004a: 117).
L’adeguatezza dell’intero sistema è intesa da Giarelli come coerenza interna tra i diversi livelli, come grado di integrazione interna e quindi di corrispondenza di ciascuno dei livelli agli altri che consente di ridurre al minimo le contraddizioni e le tensioni tra i diversi livelli consentendo al sistema sanitario di ‘funzionare’ automaticamente.
Per essere coerente in sistema deve ritrovare gli stessi fondamenti, le stesse fonti di legit- timazione a ciascun livello analitico solo allora si potrà determinare quel grado di integra-
49
zione interna42 che consente al sistema di riprodursi autopoieticamente. Qualsiasi spostamen- to in una direzione piuttosto che nell’altra della fonte di legittimazione ad uno qualsiasi dei livelli analitici considerati (micro, meso e macro) dovrà trovare rispondenza in un movimen- to uguale e corrispondente agli altri livelli come illustrato dalla figura 1.
Fig. 1.1: Coerenza interna (modello connessionista); nostra elaborazione