La riforma della governance sanitaria nella regione Catalana

La riforma del 1986 è stata recepita dalla Catalogna con la legge 15/1990 del 9 luglio, di organizzazione sanitaria (LOSC) attraverso la quale viene configurato un modello fondato sui due principi base affermati dalla legislazione nazionale: la creazione di un Servizio Cata- lano di Salute (CatSalut) e la partecipazione comunitaria nella definizione della linea politica sanitaria e nel controllo della gestione dei servizi mediante diversi soggetti rappresentativi: territoriali, sociali e professionali. Questo modello, che fondava la partecipazione comunita- ria sull’inclusione degli enti locali all’interno degli organi collegiali della struttura organizza- tiva della CatSalut, è stato riorganizzato nel 2006 attraverso un modello di governance sani- taria più inclusivo e partecipativo (Esponera 2010: 25). Attraverso il quale si è cercato di de- clinare il concetto di “cogobierno, es decir, la interacción entre la Administración de la Ge- neralitat, los gobiernos locales y la ciudadanía” (Armengol 2010: 43).

Este nuevo diseño de gobernanca quere mantener las competenzias y la gestión en sus titulare, pero incentivar, al mismo tiempo, la compartición de la gobernabilidad y la participación de los proveedores y de la sociedad en la priorización de las actuaciones, aprodando la visión de proximidad a las necesidades reales y específicas de la población del territorio (Arenas, Teixidó 2010: 59).

Analizzando la struttura di governance sanitaria di cui si è dotata la catalogna con questa riforma attraverso il nostro modello analitico osserviamo che, in riferimento alla dimensione della democratizzazione esterna, l’organismo di partecipazione è stato istituzionalizzato (1), attraverso la stessa norma che riorganizza l’intero assetto della governance della salute nella regione (decreto 38/2006 del 14 marzo), attraverso l’introduzione dei governi territoriali di salute (Gobiernos territoriales de salud GTS), consorzi di diritto pubblico istituiti tra le am- ministrazioni locali e l’amministrazione sanitaria (ivi: 28). Tali organismi hanno competenza di pianificazione, programmazione e valutazione, attraverso los pactos de salud, che si occu- pano di disciplinare il primo accesso, gli ospedali e l’integrazione socio-sanitaria (ivi: 29). Tra gli organi statutari, accanto alla presidenza (nominata del Dipartimento di salute), al con- siglio di amministrazione (consejio rector composto proporzionalmente dai rappresentanti degli enti locali e del Dipartimento di salute), alla commissione consultiva di coordinamento dei gestori, si prevede anche un organismo di partecipazione comunitaria chiamato Consiglio

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di salute (consejo de salud; art.4, decreto n.38/2006). È interessante notare come la letteratu- ra riconosca in questi nuovi organismi GTS una duplice legittimazione democratica:

el consejio rector es el órgano donde las entidades locales ostentan la rapresentación de los

ciudadanos del territorio de referencia del gobierno territorial de salud, a diferencia del consejo de

salud, que se define come el órgano de participación de los ciudadanos a través de las endidades más representativas del tejido social del territorio. Mientras el primero responde al principio de la denominada democracia representativa, el segundo se basa en el principio de la democracia

participativa. (ivi: 32; corsivo dell’autrice).

Il consiglio di salute ha il compito di garantire che la voce delle persone colpite dalle de- cisioni assunte dall’amministrazione siano incluse e considerate all’interno del processo de- cisionale pubblico (Arenas, Teixidó 2010, 66). Questo presupposto si traduce nella possibili- tà per il consiglio di salute di svolgere una funzione, all’interno del processo di decision- making pubblico (2), di tipo essenzialmente consultivo. Il decreto si limita a normare questo potere lasciando così ampi margini di azione ai GTS ai quali viene però imposto l’obbligo di formalizzare, attraverso un proprio regolamento interno, i casi nei quali i membri del Consi- glio di salute potranno prendere parte con e senza diritto di voto alle riunioni del consiglio di amministrazione. Si prevede comunque che dovranno essere realizzate almeno due riunioni congiunte all’anno il cui ordine del giorno sarà definito dal presidente del GTS (Esponera 2010: 37). Non siamo in grado al momento, a causa della breve vita dei GTS e della conse- guente scarsità di letteratura, di valutare la portata concreta di questo disposto che potrebbe configurare un ruolo molto più incisivo per i consejo de salud; ci limiteremo pertanto ad ana- lizzare la parte di disciplina comune riferita ai poteri consultivi che il comitato di salute eser- cita in relazione ai principali compiti del GTS a vario livello (3). Infatti, per quanto possa ri- sultare interessante e forse anche decisivo seguire la concreta declinazione della funzione e del ruolo attribuito alle riunioni congiunte e all’interno di queste ai rappresentati del consejo

de salud, che potranno essere dotati o meno del diritto di voto, è per noi rilevante il fatto che

questa parte non venga ‘blindata’ dalla legge ma venga lasciata, a differenza del ruolo con- sultivo, alla discrezione dei singoli GTS. A questo proposito si prevede che il parere non vincolate del consiglio di salute sia obbligatorio in materia di promozione della salute e di servizi sociali, in riferimento all’impatto sulla popolazione, agli obiettivi sanitari e sociali, alla qualità dei servizi sanitari e sociali, alle priorità e al coordinamento delle risorse socio- sanitarie, alla mappatura sanitaria e sociale, al piano strategico annuale e alla redazione del rapporto annuale. Ha inoltre il potere di chiedere formalmente l’inserimento nell’ordine del giorno del consiglio di amministrazione di specifici argomenti, ha il dovere di collaborare nella diffusione delle politiche di salute ai cittadini, di realizzare, ove il caso, altri processi

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partecipativi, nonché di costruirsi in commissioni o gruppi di lavoro per affrontare meglio gli argomenti di propria competenze (Pascual, Pascual, Torrents 2010: 85-86) e la potestà di i- noltrare proposte al consiglio di amministrazione relativamente a obiettivi e funzioni del GTS (Esponera 2010: 37). In riferimento alla rappresentatività partecipanti e legittimazione

a partecipare (4), la normativa attribuisce a ciascun GTS il compito di definire i criteri per

l’individuazione dei membri del proprio consiglio di salute in modo che rappresentino la comunità territoriale di riferimento, sia attraverso la presenza di rappresentanti delle associa- zioni che tramite la partecipazione di privati cittadini. Questo secondo criterio di legittima- zione ha la finalità di bilanciare la partecipazione della parte attiva della popolazione che si raggiunge attraverso il criterio della rappresentanza di organizzazione e associazioni attra- verso criteri di territorialità e sociali (Arenas, Teixidó 2010: 66). Per realizzare questo obiet- tivo che comporta la definizione di alcuni criteri guida capaci di garantire il rispetto delle specificità territoriali il CatSalut si è dotato di uno strumento regolamentare con il quale sono stati definiti criteri di massima lasciando ai singoli GTS la determinazione delle concrete strategie di implementazione181. In riferimento alla composizione del consiglio di salute il

Reglamento de régimen interno del los consejos de salud., del 2008, stabilisce che sia com-

posto da un numero di membri pari a quello del consiglio di amministrazione e che debba necessariamente avere al proprio interno al massimo due rappresentanti sindacali e due rap- presentanti datoriali, tre rappresentanti delle professioni sanitarie proposti dalle stesse pro- fessioni, sette rappresentanti al massimo di associazioni o federazioni di pazienti, famigliari di pazienti o utenti, che potranno essere integrati da rappresentanti di altre associazioni o gruppi interessati a far parte del consiglio e sufficientemente significativi nel territorio e da cittadini chiamati a rappresentare specifici gruppi sociali o culturali (art.3). La trasparenza

dell’interno processo decisionale (5), verso l’interno (partecipanti) e verso l’esterno (cittadi-

nanza) prima, dopo e anche durante l’intervento dell’organismo partecipativo, dovrebbe es- sere garantita dall’obbligo statuito dal decreto (art.4.2) di una stretta relazione tra consiglio di salute e consiglio di amministrazione informata ai criteri di pubblicità e trasparenza.

Molto interessante, dal nostro punto di vista, risulta il dettato del citato regolamento in re- lazione alla democratizzazione interna che definisce dei tratti peculiari e del tutto caratteri- stici. In riferimento infatti al grado e tipo di strutturazione della procedura decisionale (6) ci si riferisce esplicitamente al modello deliberativo e consensuale (Pascual, Pascual, Torrents 2010: 93), dove tutti i passaggi devono essere definiti chiaramente per garantire una parteci- pazione effettiva ed efficace

Lo stesso criterio è stato seguito per disciplinare gli altri elementi chiave del nuovo disegno predefinendo, a livello regionale, un modello di statuto per i GTS e un modello di patto territoriale per la salute (http://www10.gencat/catasalut)

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El modelo de participatión de los consejos de salud es una esperiencia pioniera dentro de los procesos de particiapatión, porque a parte de tenere rigor conceptual (definición, objetivos que persiegue el modelo de participatión a partir de los consejos de salud), también se está logrando un rigor metodológico que está llevando a una evolución de lo resultados muy satisfactioria (ivi: 90)

La nascita di un consiglio di salute segue infatti tappe precise che si sviluppa a partire da sessioni preliminari, orientate alle definizione del gruppo, e attraverso sessioni costitutive o- rientate a favorire la reciproca conoscenza tra i membri, per arrivare alla piena operatività attraverso la consapevolezza delle risorse disponibili. La fase di operatività si caratterizza per la costruzione collettiva di un’analisi comune e condivisa della situazione, attraverso gruppi di lavoro e commissioni tematiche, che condurrà poi alla deliberazione che dovrà essere sot- toposta al consiglio di amministrazione o analizzata congiuntamente durante le riunioni col- lettive (ibidem). Per garantire il rispetto di questa metodologia è previsto che il consiglio di salute possa essere coadiuvato da un facilitatore (dinamizador), nominato per un periodo di almeno cinque anni e prorogabile nelle sue funzioni all’infinito, che dovrà gestire le riunioni in modo da favorire un Confronto Creativo, la partecipazione attiva di tutti attraverso la pre- disposizione e la circolazione di tutti i documenti necessari perché i partecipanti possano es- sere preparati adeguatamente in merito all’oggetto in discussione, cooridnare l’azione dei di- versi gruppi di lavoro, ecc. (art.11). La presenza di questa figura sembra garantire i parteci- panti rispetto al grado di indipendenza garantito al processo (7) che deve fare i conti con un elemento ambivalente ovvero con l’attribuzione della presidenza del consiglio di salute al presidente della GTS182 che presiede anche il consiglio di amministrazione (Esponera 2010: 37). Se infatti da un lato tale previsione riconosce un ruolo importate al consiglio e gli garan- tisce un collegamento informato ed autorevole in merito alle questioni via via affrontate dal consiglio di amministrazione, una simile disciplina rischia anche di esporre il consiglio di salute a pericolose manipolazioni e strumentalizzazioni. Il rischio di questa seconda ipotesi viene in parte arginato da un lato dalla presenza della figura del dinamizador, del quale non è dato conoscere la disciplina contrattuale e quindi non è possibile valutarne il grado di indi- pendenza dalla struttura del GTS, che dovrebbe fungere da soggetto terzo e svelare eventuali comportamenti poco trasparenti del presidente; ma anche dall’obbligo di convocazione due volte l’anno (art.12) che intende arginare il rischio che una così importante e autorevole pre- sidenza ostacoli, più o meno intenzionalmente, l’attività del consiglio impedendo la regolari- tà delle riunioni. Al di là dell’importante disposizione che mette a disposizione un facilitato- re non abbiamo ulteriori informazioni in merito alle dotazioni (8), ovvero le risorse messe a disposizione del processo e funzionali al suo svolgimento. In riferimento alla dinamica par-

Disposizione che viene temperata dalla previsione che la vicepresidenza debba essere attribuita ad un rappre- sentante della comunità locale (Pascual, Pascual, Torrents 2010: 84)

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tecipativa non esistono monitoraggi che ci consentano di decifrare i due meccanismi fonda-

mentali, ovvero, la dinamica delle relazioni che si sviluppano all’interno del consesso deci-

sionale (9) e l’interpretazione del ruolo da parte dei partecipanti (10). Se in merito al primo

aspetto possiamo rilevare la preferenza attribuita per un processo decisionale consensuale che solo come extrema ratio ricorre al voto, non è dato conoscere quanto, nella realtà questa preferenza trovi un concreto riscontro, né quanto sia elevata e continua la partecipazione dei membri designati alle riunioni del consiglio di salute. Sottolineiamo infine come il disposto congiunto di decreto e regolamento lasci scoperto un elemento, quello relativo al tipo di le- game che i membri del consiglio di salute dovrebbero intrattenere con la comunità territoria- le di riferimento, lasciando in questo modo trapelare una interpretazione della rappresentanza di tipo statistico che mal si sposa con l’obiettivo dichiarato di allargare, attraverso questa ar- chitettura, la conoscenza e la partecipazione dei cittadini alla definizione delle politiche di salute.