La modalità collaborativa come principio strutturante

Se la cifra relazionale propria del New Public Management era la competizione tra istitu- zioni (pubbliche e private) con il Public Network Management è la cooperazione tra i nodi della rete, regolata su forme pattizie, a informare l’intero processo. Una simile governance integrativa delle reti sanitarie è orientata a ricomporre un interesse generale, a ridefinire le norme come forma di tutela della salute, a definire gli orientamenti culturali e cognitivi degli attori in gioco, a promuovere il cambiamento delle caratteristiche materiali e simboliche dei network della salute.

Chiarito il ruolo che l’autorità pubblica è chiamata a svolgere in questo nuovo assetto re- golativo si tratta ora di approfondire e chiarire meglio il significato e le implicazioni, orga-

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nizzativo strutturali, del fondamento cooperativo/collaborativo che regola le relazioni intere al network. Modalità che Jessop chiama dialogica e che fonda sulla razionalità riflessiva e procedurale (Jessop in Bevir 2011).

In letteratura troviamo un riferimento univoco che colloca tutte queste caratteristiche all’interno di una specifica declinazione della network governance, si tratta della Governance

collaborativa.

a) I riferimenti strutturali: partnership versus partecipazione

La prima definizione di collaborative governance si deve a Janet Newmann (2001) che introduceva tale locuzione per identificare quelle strategie di governo fondate su partnership, partecipazione e processi di capacity building locale. Se di quest’ultimo aspetto abbiamo già trattato in riferimento all’empowerment come processo e risultato di tale struttura di governo è necessario chiarire i significati che i termini partnership e partecipazione assumono a livel- lo organizzativo.

Partnership e partecipazione, pur essendo entrambi riconducibili alla categoria delle for-

me di allargamento del processo di decision-making alla società civile, rimandano a cornici interpretative diverse.

Attraverso la partnership si intende infatti garantire una maggiore trasparenza del proces- so di negoziazione e mediazione degli interessi particolari. I soggetti coinvolti sono selezio- nati in ragione della loro parzialità e specificità, e questo vale sia nel caso che siano ‘chiama- ti a partecipare’ dall’Autorità Pubblica o che si siano auto-proposti. Nella partnership verti- cale i soggetti istituzionali sono infatti chiamati a intervenire in ragione della propria sfera di competenza, con l’obiettivo di ottimizzare il processo di concertazione istituzionale. Così come nella partnership orizzontale – che coinvolge la società civile, sia in forma mediata (at- traverso associazioni, organizzazioni di categoria…) che diretta (cittadinanza) – si intendono rendere evidenti gli interessi presenti e realizzare una negoziazione più trasparente degli stessi.

Il frame che si attiva è, appunto, quello della contrattazione e della negoziazione tra portatori d’interessi diversi, parziali e in competizione tra loro, sulla cui aggregazione si costruisce proces- sualmente e a posteriori l’interesse generale: un frame che – per riprendere un’argomentazione di Gaudin – registra l’influenza esercitata dai modelli di efficienza economica propri del mercato an- che nel campo della scelta pubblica. Pertanto esso corrisponde soprattutto all’esigenza di coinvol- gere nei processi decisionali gli attori economici, o in genere gli attori in quanto portatori di inte- ressi economici: investitori e imprese, sindacati e associazioni di categoria, rap presentanti d’interessi e ordini professionali. Anzi, più in generale, in questa chiave tutti gli attori coinvolti nelle scelte e nell’impatto delle politiche sono invitati a parlare il linguaggio degli interessi, a fare alleanze strumentali per pesare di più al tavolo delle trattative, a costituirsi e agire come lobbies.

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Anche gli attori, per intenderci, che per vocazione e identità apparterrebbero piuttosto alla sfera politica del conflitto su fini collettivi sono indotti dalla scena negoziale, dalla presenza di tavoli ai quali è opportuno sedersi, a rivestire i panni della rappresentanza di interessi (Bifulco, De Leonar- dis 2005: 2).

Attraverso la partecipazione invece ci si colloca all’interno di un meccanismo di tipo par- tecipativo-riflessivo e la cornice di riferimento risulta rimandare alla democrazia partecipati- va60: l’obiettivo qui perseguito riguarda l’aumento della legittimità democratica della deci- sione adottata. In questo caso i cittadini sono chiamati a esercitare il proprio diritto di citta- dinanza. Non si tratta di negoziare tra interessi individuali o di categoria, quanto piuttosto di comporre assieme un quadro conoscitivo il più completo possibile per acquisire, sviluppare e far emergere una visione, una lettura, una posizione quanto più condivisa possibile.

b) Per una definizione operativa di governance collaborativa

Nel capitolo successivo ci occuperemo di analizzare le implicazioni connesse con tale o- rizzonte teorico di riferimento, per occuparci ora di enucleare le caratteristiche strutturali e strutturanti la governance collaborativa.

Ricorreremo per questo alla descrizione proposta da Ansell e Gash (2007) che definisco- no la governance collaborativa come quell’assetto di network in cui una o più agenzie pub- bliche coinvolgono direttamente stakeholders privati in un processo decisionale collettivo, orientato al consenso, e deliberativo diretto all’implementazione di politiche pubbliche o alla gestione di programmi pubblici (ivi: 2). La proposta dei due autori consente infatti di chiarire in modo univoco le diverse implicazioni del concetto: 1) l’iniziativa pubblica; 2) la parteci- pazione all’interno del network di soggetti privati; 3) i partecipanti sono parte del processo di

decision making e il coinvolgimento non si limita ad una consultazione; 4) il network è for-

malmente organizzato e si riunisce collettivamente; 5) obiettivo del network è arrivare a de- cisioni consensuali; 6) il focus del processo decisionale è relativo a politiche o programmi pubblici (ivi: 2-3).

Il modello collaborativo implica l’iniziativa pubblica orientata ad allargare la base deci- sionale anche a soggetti privati. Interessante evidenziare come i due autori non si limitino a prevedere il coinvolgimento dei portatori di interessi rilevanti ma prevedano la partecipazio- ne accanto ai gruppi organizzati anche di cittadini come individui. La governance collabora- tiva si distingue da questo punto di vista da quella corporativa che si fonda sul monopolio della rappresentanza degli interessi da parte dei soggetti ammessi al tavolo del negoziato. Al

Rimandiamo al capitolo successivo la riflessione sulla definizione teorica di questo riferimento, limitandoci qui a utilizzare il concetto nella sua accezione più diffusa di paradigma democratico integrativo rispetto alla demo- crazia rappresentativa e che si propone di affiancare ai tradizionali istituti della rappresentanza democratica altre sedi nella quali sono chiamati a partecipare e decidere gli stessi cittadini.

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contrario il modello collaborativo è decisamente più ampio e include una gamma più ampia di soggetti, e non assume che gli attori coinvolti abbiano il monopolio della rappresentanza del loro settore. Il connotare poi il sistema di rappresentanza come aperto alla partecipazione non solo dei soggetti collettivi ma anche di cittadini uti-singuli, distingue il modello da quel- lo associativo (Fung, Wright 2001). Quest’ultimo modello infatti assume la rappresentanza mediata dalle associazioni come garanzia della rappresentatività del consesso senza conside- rare che obiettivo della partecipazione è precisamente quello di coinvolgere i soggetti che sono solitamente ai margini della partecipazione, politica e sociale (Allegretti 2009; Morlino 2003; Paci 2008a). Ricerche condotte in materia dimostrano inoltre come sia illusorio e fuorviante considerare la partecipazione mediata dalle associazioni come una strategia ponte per rafforzare la cultura civica e così allargare la partecipazione al resto della popolazione (Sintomer, De Maillard 2007).

In riferimento al grado di coinvolgimento all’interno del decision making la definizione chiarisce che non può darsi processo collaborativo se il coinvolgimento è meramente consul- tivo: la collaborazione implica una comunicazione bidirezionale e deve promuovere un cir- cuito di influenza reciproca tra le parti coinvolte (per questo il processo decisionale deve es- sere connotato da precisi elementi che analizzeremo in seguito). Un coinvolgimento di que- sto tipo è orientato a costruire una responsabilità condivisa tra i soggetti coinvolti nel proces- so decisionale, anche quando l’autorità ultima resti in capo all’ente pubblico, e comporta che il processo di collaborazione si estenda a tutte le fasi del processo decisionale (Freeman 1997: 22). Questo elemento ben si presta per cogliere una ulteriore differenza tra governance collaborativa e partenariati pubblico-privati (anche detti partnership) che spesso vengono u- tilizzati come sinonimi. Le partnership sono infatti orientate a realizzare un coordinamento tra le azioni dei diversi partecipanti al network, non implicano e non necessitano di processi decisionali di tipo collettivo né tanto meno collaborativo. Il contenuto della decisione può essere definito attraverso singoli accordi bilaterali o attraverso percorsi decisionali che si fondano sui rapporti di forza e sulle risorse messe a disposizione o potenzialmente a disposi- zione dei singoli partner. Al contrario, la governance collaborativa si fonda sull’istituzionalizzazione di un processo decisionale collettivo e collaborativo (Rummery 2006).

La traduzione delle prassi e dei percorsi in strutture e decisionali formalizzate è un ele- mento determinante per distinguere la forma di governance collaborativa da forme sporadi- che o convenzionali di interazione tra autorità pubblica e soggetti privati (come ad esempio l’azione di lobbying). La formalizzazione implica una strategia politico-istituzionale esplicita di organizzare l’influenza degli stakeholders all’interno del processo di decision-making. Walter e Petr (2000: 495), per esempio, descrivono la governance collaborativa come

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un’attività formale che prevede attività comuni, strutture comuni e le risorse condivise si- milmente a Padilla e Daigle (1998: 74) che la definiscono come un sistema strutturato.

I forum decisionali devono essere orientati ad assumere delle decisioni fondate sul con- senso tra i partecipanti (Connick, Innes 2003). Questo specifico orientamento, per quanto non riesca sempre a tradursi in pratica, implica l’adozione di una specifica modalità di deci- sion-making che, rispetto ad altre forme di composizione di interessi, si presta a individuare le aree di accordo. La composizione degli interessi operata attraverso la formula collaborati- va infatti non assume gli interessi dei partecipanti come punto di partenza per una negozia- zione distributiva o posizionale del tipo winner-take-all o comunque dove i vincitori otten- gono la soddisfazione di parte dei loro interessi a discapito di altri (Busenberg 1999) quanto piuttosto di tecniche orientate alla negoziazione integrativa o creativa dove l’obiettivo è su- perare lo scontro fondato sugli interessi costituiti per lavorare sui bisogni dei soggetti supe- rando il gioco a somma zero in un gioco a somma positiva dove tutti riescono ad ottenere qualche vantaggio. Questa è infatti la condizione indispensabile per poter raggiungere posi- zioni condivise. Perché questo sia possibile è importante che il processo decisionale consenta ai partecipanti di sviluppare una lettura e una visione comune, senza la quale la decisione condivisa diventa un miraggio. La letteratura in materia sarebbe concorde su questo elemen- to salvo definirlo attraverso locuzioni parzialmente differenti (Ansell, Gash 2007: 18).

La ricognizione effettuata sulla letteratura in merito porta inoltre i due autori a individua- re delle condizioni e alcuni presupposti perché gli elementi strutturanti la governance colla- borativa si connotino come indicato (Ansell, Gash 2007:.9 e ss.).

Da questo punto di vista la pregressa storia di collaborazione o scontro tra i soggetti pub- blici e privati di quel determinato territorio riveste un ruolo importante nel facilitare o disin- centivare la creazione di una governance comunitaria (Andranovich 1995; Gray 1989). Tut- tavia la seconda ipotesi non rappresenterebbe un ostacolo insormontabile, ma semplicemente un punto di partenza da tener presente nell’impostazione del disegno di governance che ove venga connotato nel modo indicato dalla letteratura si configurerebbe come un potente vei- colo di empowerment e di costruzione del capitale sociale (Ansell, Gash 2007: 11-12).

La legittimità e la forza vincolante della decisione assunta dal forum partecipativo, e- spressione del network, sono condizionate dal grado di inclusività/rappresentatività dei sog- getti partecipanti al network. È quindi importante che le autorità pubbliche individuino dei metodi e delle strategie utili ad allargare la partecipazione a tutti, specialmente ai soggetti più deboli e svantaggiati (ivi: 9) e comprendere i portatori dei punti di vista antagonisti. L’esclusione di questi ultimi, in particolare, rischia di delegittimare l’intero percorso e di de- cretarne il fallimento (ivi: 14).

La composizione del panel non dipende però soltanto dall’autorità pubblica ma si fonda sulla libera e volontaria adesione dei soggetti privati. Da questo punto di vista rileva quindi

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la motivazione a partecipare. La letteratura in materia avrebbe dimostrato come le asimme- trie di potere rappresentino un potente fattore di rafforzamento per l’esclusione spingendo i soggetti marginali a restare fuori dal network (Gray 1989). Ma anche l’importanza delle a- spettative dei soggetti privati rispetto alla capacità della struttura di governance di avere un impatto effettivo sui contenuti delle politiche (Brown 200261), efficacia che viene valutata anche in relazione alle risorse di tempo ed energie richieste per partecipare attivamente al network (Bradford 1998). La disponibilità a prendere parte al network è strettamente correla- ta con le alternative a disposizione degli stessi soggetti di influenzare la decisone finale, in presenza di tali possibilità i privati preferiscono ricorrere a queste vie (attività di lobby, con- tatti preferenziali, ecc; Khademian, Weber 1997) e con la percezione della perseguibilità del/gli obiettivo/i indipendentemente dal processo collaborativo (Logsdon 1991).

Il processo che conduce alla decisione deve essere anch’esso ispirato ai principi della col- laborazione. Il processo decisionale viene per questo definito dai due autori come ciclico, o riflessivo, nel senso che l’architettura del processo decisionale deve consentire al network di apprendere dalle precedenti esperienze (Huxham 2003). È condizione necessaria ma non suf- ficiente che il processo di interazione tra i soggetti del network avvenga faccia-a-faccia, con- testo che favorisce l’abbattimento delle barriere tra i diversi soggetti e facilita il superamento dei pregiudizi reciproci (Ansell, Gash 2007: 16). L’obiettivo intermedio del network deve essere quello di sviluppare relazioni di fiducia, senza le quali è molto difficile arrivare ad una decisione collaborativa. Il sentimento di fiducia può talvolta essere rafforzato attraverso dei risultati intermedi che rafforzano la fiducia dei partecipanti nell’efficacia della governance. La convinzione da parte dei partecipanti che la collaborazione sia la strada migliore da intra- prendere per ottenere una decisione più soddisfacente possibile condiziona l’impegno dei partecipanti nel processo, il senso di appartenenza e anche il senso di responsabilità di cia- scuno in merito ai contenuti finali.

Rispetto a questi elementi è quindi fondamentale il disegno istituzionale che legittima e al contempo definisce il tipo di governance (Imperial 2005; Fung, Wright 2001). Perché la go- vernance possa definirsi comunitaria le regole stabilite a questo livello devono tradurre in vincoli istituzionali le caratteristiche che abbiamo appena evidenziato. Il ruolo delle istitu- zioni non si limita però alla definizione della struttura e architettura di governance, diventa responsabile del funzionamento e della corretta applicazione e rispetto dei principi e delle regole da lei stessa definite.

La gestione dei network viene identificato in tutta la letteratura sulla governance collabo- rativa come elemento critico per il successo dell’approccio collaborativo. Ruolo attribuito al mediatore che, per potere assolvere ai propri compiti, deve essere percepito come un sogget-

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Questa disponibilità diminuisce sensibilmente per poi sparire nel momento in cui i soggetti del network perce- piscono la loro partecipazione come una mera ritualità partecipatoria (Futrell 2003).

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to terzo che svolge i propri compiti con onestà. A lui è affidato il rispetto delle regole pro- cessuali che rappresentano il fattore critico dell’intero assetto di governance. La sua funzione di garante e agente delle regole processuali garantisce un equo svolgimento del processo de- cisionale evitando asimmetrie di potere e di informazioni che espongono il processo a utilizzi strumentali e manipolatori (Ansell, Gash 2007, 9). In caso in cui i partecipanti non riescano a raggiungere una soluzione condivisa il facilitatore può fungere da arbitro, guidando un pro- cesso di negoziazione. Ha un ruolo fondamentale per garantire la trasparenza delle regole e delle informazioni, per facilitare il dialogo e sostenere processi di empowerment, in partico- lare dei soggetti più deboli presenti al tavolo. Il ruolo del facilitatore assume una importanza crescente inversamente proporzionale alla diffusione di un clima pregresso di collaborazione e un elevato capitale sociale.

La descrizione proposta da Ansell e Gash (2007), schematizzata nella fig.1.3, evidenzia i nodi fondamentali e i presupposti del modello di governance comunitaria e si propone di in- dividuare per ciascuna delle aree identificate i parametri identificativi di questo preciso mo- dello di governance.

Le teorie sulla governance e l’analisi delle trasformazioni intervenute negli assetti di po- tere nel processo di decision-making pubblico, che abbiamo esaminato in questo capitolo, hanno consentito di tematizzare la centralità definitoria, accanto a quella relativa ai soggetti legittimati a prendere parte al tavolo decisionale, dei funzionamenti e delle relazioni che vengono proposte e che si instaurano tra gli attori coinvolti e che regolano le modalità di composizione degli interessi. Nonostante questo indubbio vantaggio il percorso sin qui com- Fig. 1.3: Modello di governance comunitaria (Ansell, Gash 2007: fig.1. 8); nostra traduzione ed evidenziazione in grigio dell’area centrale.

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piuto non aiuta a chiarire il concetto di democrazia che informa le diverse modalità relazio- nali e processuali tipiche dei diversi assetti di governance. Anche le ipotesi sviluppate da Ansell e Gash, come declinazione concreta del processo collaborativo, non sono utili per chiarire se l’obiettivo che si intende raggiungere riguarda il miglioramento del consenso sul- le decisioni adottate, piuttosto che della qualità delle stesse o, invece, il raggiungimento di un assetto decisionale più democratico. Per quanto si tratti di obiettivi ugualmente desiderabili e non necessariamente mutualmente escludenti rimandano ad orizzonti teorici diversi che si pongono obiettivi specifici e, per questo, possono condurre a declinazioni peculiari, questa volta alternative l’una all’altra, degli elementi processuali individuati come centrali dai due autori.

Per arrivare a sviluppare un quadro valutativo coerente e orientato è per noi necessario procedere a chiarire le implicazioni e i riferimenti dei diversi approcci allo scopo di ascrivere con un certo grado di confidenza le pratiche e gli strumenti concreti ad uno piuttosto che all’altro assetto di governance. Il prossimo capitolo sarà, quindi, dedicato ad approfondire le implicazioni e le peculiarità dei modelli teorici che, nel tempo, hanno posto l’attenzione sugli aspetti di tipo processuale per verificare, inficiare, integrare e/o emendare i criteri proposti dai due Autori, e costruire così un riferimento teoricamente fondato e coerente in ogni suo aspetto, capace di orientare l’analisi e la valutazione delle concrete pratiche partecipative dif- fuse nel settore sanitario.

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CAPITOLO SECONDO

Sulla partecipazione in sanità: prospettive teoriche

Se nel precedente capitolo abbiamo ripercorso l’evoluzione delle strutture decisionali in ambito sanitario seguendo il sentiero che ha condotto verso forme di governo più inclusive e, a livello ipotetico, più democratiche, definite attraverso il concetto di governance, si rende ora necessario approfondire gli aspetti teorici che sottendono a tali processi. Il percorso che da strutture di governo gerarchico ha condotto a nuovi assetti e processi di gestione del pro- cesso decisionale è infatti interpretato con modalità differenti a seconda del punto di vista teorico che si sceglie per osservarlo.

A partire quindi dal concetto di Community Health Governance, come definito nel prece- dente capitolo, passiamo ora ad analizzare più nel dettaglio le motivazioni, gli obiettivi e gli strumenti che orientano, definiscono e interpretano il ‘modello collaborativo’. Si tratta in particolare di analizzare più approfonditamente le implicazioni del concetto di partecipazio- ne che, come abbiamo visto, struttura l’assetto stesso delle forme che la governance assume. Un simile approfondimento si rende necessario in quanto, come cercheremo di evidenzia- re nel primo paragrafo, la letteratura non offre una definizione univoca del concetto di parte- cipazione. Esamineremo quindi, nel secondo paragrafo, le diverse interpretazioni attribuite al fenomeno della governance attraverso le diverse chiavi di lettura fornite dalla scuola della governamentalità e dai teorici della modernità, per considerare poi le diverse strategie che sottendono all’introduzione di meccanismi di partecipazione come strategia di democratizza- zione piuttosto che come processo di definizione di un apparato conoscitivo completo e più adeguato (approccio tecnocratico), giungendo quindi ad analizzare le potenzialità e le critici- tà insite nell’approccio della ‘strategia deliberativa’.

In relazione ai principali contributi della letteratura torneremo quindi sulla definizione di partecipazione in sanità evidenziando le dimensioni e le variabili rilevanti nell’ottica di una effettiva democratizzazione del settore di riferimento, che rappresenteranno il riferimento per il prosieguo del testo.

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