pano di quello che gli altri pensano del loro aspetto, ma nelle diverse culture questa preoccupazione si esprime in modo diverso.
Mentre nella società occidentale si è particolarmente atten- ti alle proporzioni del corpo e alle caratteristiche del viso, in Birmania, le donne della tribù Padaung sono interessate al- la lunghezza del collo e indossano una serie di pesanti anel- li di ottone per cercare di renderlo più lungo. Molte tentano disperatamente di raggiungere ciò che nella loro cultura viene considerata la lunghezza perfetta del collo. Una don- na dice: «È bellissimo avere un collo molto lungo. […] Non mi toglierò mai gli anelli […] Li porterò fino alla morte» (Mydans, 1996).
Lo stesso è avvenuto per secoli in Cina dove le donne, per appagare le preferenze degli uomini che in quel paese erano particolarmente attenti alle dimensioni e all’aspetto dei pie- di, usavano fasciarsi i piedi per interromperne la normale
crescita (Ping, 2000). Con questo sistema, che iniziò nel 900 e fu ampiamente seguito fino al 1911, quando fu dichiara- to illegale, le ragazze venivano obbligate ogni giorno ad avvolgere strettamente i piedi con una lunga fascia, ripie- gando le dita sotto la pianta. Con questa procedura, esegui- ta per due anni circa, i piedi restavano piccoli e affusolati. In genere questa pratica causava problemi medici gravi e ren- deva difficile la deambulazione, ma consentiva di avere dei piedi piccoli, considerati più belli.
Anche la società occidentale è vittima di alcuni pregiudizi culturali. Negli ultimi decenni, si è assistito a un aumento sbalorditivo di interventi di chirurgia estetica, ad esempio la
rinoplastica (rimodellamento del naso), la mastoplastica additiva (aumento del seno) e il body piercing. Tutto ciò ci
ricorda che i valori di una cultura influenzano profondamen- te il nostro concetto di bellezza e, in certi casi, possono creare le condizioni per il disturbo di dismorfismo corporeo.
di conversione del braccio, impedendo così ai suoi senti- menti di rabbia di affiorare alla coscienza. Gli individui conseguono un guadagno secondario quando i sintomi isterici permettono loro di evitare anche attività sgradite o di ricevere attestazioni di simpatia da altri. Quando, per esempio, una paralisi di conversione consente a un soldato di sottrarsi al dovere di combattere oppure la ce- cità di conversione impedisce la rottura di una relazione, opera il guadagno secondario. Ricordiamo a questo pro- posito il caso di Brian che aveva perso la moglie per l’in- cidente in barca: la paralisi di conversione sembrava aiutarlo a evitare i tanti compiti dolorosi successivi all’incidente, dal comunicare l’accaduto ai parenti della moglie al partecipare al funerale o ritornare al lavoro.
TRA LE RIGHE
Complesso di Elettra: conseguenze possibili Freud sosteneva che un disturbo isterico può insorgere laddove i genitori reagiscono in modo esagerato alle prime manifestazioni di natura libidica di una bambina per il padre. La repressione sessuale, con le pulsioni sessuali convertite in disturbi fisici, continua nell’età adulta.
La visione comportamentista
Per i teorici comportamentisti, i sintomi fisici dei disturbi isterici rappresentano una ricompensa per i malati (si ve- da la Tabella 6.3), ad esempio i sintomi possono sottrarre
gli individui a una relazione spiacevole o attirare l’atten- zione di altre persone (Whitehead et al., 1994). In risposta a queste ricompense, i malati imparano a manifestare i sintomi in modo sempre più evidente. I comportamentisti sostengono, inoltre, che le persone che hanno familiarità con la malattia, ne adotteranno più prontamente i sintomi fisici (Garralda, 1996). In effetti, attraverso le ricerche si è scoperto che molti malati sviluppano i sintomi isterici dopo che essi stessi, parenti o amici, hanno avuto dei pro- blemi medici simili (Marshall et al., 2007). È evidente che l’attenzione dei comportamentisti sulla ricompensa richiama l’idea psicodinamica del guadagno secondario. pio, il conflitto di Elettra rimarrà irrisolto e la bambina
potrebbevivere in età adulta in modo ansioso la sfera della sessualità. Qualunque tipo di evento scateni i desi- deri sessuali, potrebbe vivere un bisogno inconscio di nasconderli a se stessa e agli altri. Secondo Freud alcune donne nascondono i loro desideri sessuali convertendoli inconsciamente in sintomi fisici.
TRA LE RIGHE Padri in attesa
I padri in attesa vivono talvolta una «gravidanza simpa- tetica» mostrando sintomi che riproducono i muta- menti fisici della propria compagna incinta (ad esem- pio, aumento di peso, nausea, desiderio di cibi partico- lari, problemi di insonnia e mal di schiena). In alcune specie di scimmia si verifica lo stesso fenomeno.
La maggior parte dei teorici psicodinamici attuali non concorda con la spiegazione freudiana dei disturbi isteri- ci, soprattutto con la tesi che quei disturbi possano sem- pre essere ricondotti a un conflitto di Elettra irrisolto (Verhaeghe et al., 2007; Hess, 1995), anche se continua- no a pensare che alla base di quei disturbi vi siano dei conflitti inconsci risalenti all’infanzia che scatenano an- goscia, convertita in sintomi fisici «più tollerabili» (R. J. Brown et al., 2005).
TRA LE RIGHE Hanno detto
Un cuore allegro è una buona medicina, mentre un’anima sofferente secca le ossa (Proverbi, 17:22).
Secondo i teorici psicodinamici due meccanismi agi- scono nei disturbi somatoformi di tipo isterico: il guada- gno primario e il guadagno secondario (van Egmond, 2003). Gli individui conseguono un guadagno primario quando i loro sintomi isterici mantengono i conflitti inti- mi fuori dalla coscienza: per esempio durante una di- scussione, un uomo che ha delle paure inconsce sull’espressione della rabbia può sviluppare una paralisi
Tabella 6.3 Disturbi con sintomi fisici.
Disturbo Controllo volontario dei sintomi? Sintomi connessi a un fattore psicosociale? Uno scopo evidente?
Simulare una malattia Sì Forse Sì
Disturbo fittizio Sì Sì No*
Disturbo somatoforme No Sì Forse
Disturbo psicofisiologico No Sì No
Malattia fisica No Forse No
1998, 1992) e le persone di cultura ispanica, anche negli Stati Uniti, mostrano più sintomi somatici di fronte allo stress rispetto ad altri gruppi etnici.
Anche il disturbo post-traumatico da stress, come ab- biamo visto nel Capitolo 5, risulta più diffuso tra gli ispanoamericani rispetto agli altri gruppi etnici negli Stati Uniti. È interessante rilevare, tuttavia, che in base alle ricerche, questa tendenza esiste solo tra gli ispanoa- mericani nati negli Stati Uniti o che hanno vissuto negli Stati Uniti per un buon numero di anni (Escobar, 2004, 1998), mentre gli immigrati latini appena giunti mostra- no una percentuale più bassa di disturbo post-traumatico da stress rispetto agli altri individui dell’intero paese. È possibile che gli immigrati appena giunti, non ancora influenzati dal pregiudizio occidentale contro la soma- tizzazione, reagiscano agli eventi traumatici con sintomi somatici abituali e che quei sintomi aiutino a prevenire l’insorgere di un disturbo post-traumatico da stress con- clamato.
Da queste scoperte di tipo multiculturale possiamo apprendere non che le reazioni somatiche allo stress so- no più evolute a quelle psicologiche o viceversa, ma piuttosto, una volta ancora, che le reazioni ai vari fattori di stress sono spesso influenzate dalla cultura di apparte- nenza. Se si trascurasse questo aspetto, si rischierebbe di attribuire delle etichette errate o emettere delle diagnosi affrettate.
TRA LE RIGHE
Sindrome dell’arto fantasma
Durante un’escursione nello Utah, Aron Ralston fu co- stretto ad amputarsi da solo un braccio rimasto blocca- to sotto un macigno. Le persone che hanno perso un arto spesso continuano a sentire il dolore e altre sensa- zioni nell’arto di cui sono privi. Inizialmente, si riteneva che questo dolore «fantasma» fosse dovuto a un di- sturbo somatoforme algico, ma i neuroscienziati han- no poi scoperto che, anche dopo l’amputazione, le aree cerebrali deputate a scatenare le sensazioni nell’arto restano intatte e possono talvolta produrre l’illusione dell’arto ormai mancante.
Un ruolo possibile per la biologia
Sebbene si ritenga che i disturbi somatoformi di tipo isterico derivino, per definizione, in gran parte da fattori psicologici e socioculturali, non bisognerebbe trascurare l’impatto dei processi biologici (Ovsiew, 2006). Per ren- dersene conto, occorre riflettere su ciò che hanno appre- so i ricercatori sui placebo e sull’effetto placebo.
Per secoli, i medici hanno constatato che i pazienti affetti da molti tipi di malattie, dal mal di mare all’angi- na, spesso trovano sollievo assumendo dei placebo, so-
stanze prive di un effetto medico conosciuto (Price et al., 2008; Brody, 2000). Alcuni studi hanno sollevato degli La visione comportamentista dei disturbi isterici, al
pari della spiegazione psicodinamica, ha ricevuto scarsa conferma dalla ricerca. Anche le descrizioni dei casi cli- nici confermano solo saltuariamente questa posizione e molto spesso il dolore e il turbamento connessi ai distur- bi sembrano superare qualunque ricompensa arrecata dai sintomi.
La visione cognitiva
I disturbi isterici sarebbero, secondo alcuni teorici co- gnitivi, forme di comunicazione che forniscono i mezzi per esprimere emozioni che altrimenti sarebbe difficile comunicare (L. Mitchell, 2004). Come i teorici psicodi- namici, i cognitivi ritengono che le emozioni dei pazien- ti con disturbi isterici vengano convertite in sintomi fisi- ci; sostengono, però, che il fine della conversione non sarebbe quello di proteggere dall’ansia, ma trasformare sintomi gravi (rabbia, paura, depressione, senso di colpa, gelosia) in un «linguaggio del corpo» familiare e rassi- curante per il paziente (K. B. Koh et al., 2005).
Secondo questa visione, le persone che considerano particolarmente difficile riconoscere o esprimere le loro emozioni sono predisposte ai disturbi isterici, come lo sono quelle che «conoscono» il linguaggio dei sintomi fisici attraverso un’esperienza in prima persona di pro- blemi fisici reali. Poiché i bambini sono meno capaci di esprimere le loro emozioni a parole, è particolarmente probabile che utilizzino i sintomi fisici come strumento di comunicazione (Dhossche et al., 2002). La visione cognitiva, al pari di altre spiegazioni, non è stata ancora ampiamente verificata o supportata dalla ricerca.
La visione multiculturale
I clinici spesso usano il termine somatizzazione per desi- gnare lo sviluppo di vari sintomi somatici in risposta al dolore psichico, l’elemento chiave dei disturbi somato- formi di tipo isterico. La somatizzazione di qualunque tipo è oggetto di riprovazione nei paesi occidentali (So, 2008; Escobar, 2004) e alcuni teorici pensano che questa posizione rifletta un pregiudizio dei clinici occidentali, secondo i quali i sintomi somatici sarebbero una modali- tà inferiore di gestire le emozioni (Moldavsky, 2004; Fábrega, 1990).
In realtà, la trasformazione di disagio personale in sintomi somatici è la regola in molte culture non occi- dentali (Draguns, 2006; Kleinman, 1987) in cui la soma- tizzazione è considerata una reazione adeguata e meno stigmatizzante, sia dalla società sia dai medici, ai fattori stressanti della vita.
Dagli studi è emersa l’esistenza di percentuali molto alte di somatizzazione in contesti medici non occidentali nel mondo intero, inclusi quelli di Cina, Giappone e Pa- esi arabi (Matsumoto, Juang, 2008). Gli individui nei paesi latini sembrano manifestare il maggior numero di sintomi somatici (Escobar, 2004, 1995; Escobar et al.,
Gli individui con disturbi somatoformi da preoccupa- zione (ipocondria e disturbi di dismorfismo corporeo) in genere ricevono lo stesso tipo di trattamento dei malati affetti da disturbi d’ansia, soprattutto da disturbi ossessi- vo-compulsivi. Gli studi rivelano, per esempio, che i pa- zienti con un disturbo da preoccupazione spesso miglio- rano notevolmente se trattati con gli stessi farmaci anti-
depressivi utilizzati nei casi di disturbo ossessivo-com-
pulsivo (Bouman, 2008; McKay et al., 2008).
In uno studio, 17 pazienti con disturbo di dismorfi- smo corporeo venivano trattati con l’esposizione e pre-
venzione della risposta, un approccio comportamentale
che spesso aiuta le persone con disturbo ossessivo-com- pulsivo. Nel corso di quattro settimane, ai pazienti veni- vano ricordati ripetutamente i loro difetti fisici percepiti e, al contempo, non si permetteva loro di fare alcunché per ridurre il disagio (per esempio, controllare il loro aspetto) (Neziroglu et al., 2004, 1996). Alla fine del trat- tamento, questi individui erano meno preoccupati dei loro difetti e passavano meno tempo a controllarsi il cor- po o il viso e a evitare i contatti sociali. L’approccio comportamentista è stato sempre più associato con suc- cesso a un approccio cognitivo che aiuta i pazienti con il disturbo di dismorfismo corporeo a identificare, esami- nare e cambiare il modo di pensare distorto il proprio aspetto e l’impatto sociale (Sarwer et al., 2004; Geremia, Neziroglu, 2001).
Le terapie cognitivo-comportamentali di questo tipo vengono utilizzate anche con chi è affetto da ipocondria. In questo caso, i terapeuti fanno ripetutamente notare ai pazienti le variazioni fisiche e impediscono loro, al con- tempo, di cercare di attirare l’attenzione del medico. Inoltre, i terapeuti guidano i pazienti a identificare e a cambiare le convinzioni connesse alla malattia che con- tribuiscono a mantenere il disturbo. Anche questo tipo di approcci riceve conferme promettenti dalla ricerca (Bouman, 2008; Greeven et al., 2007).
I trattamenti per i disturbi somatoformi di tipo isteri- co (conversione, somatizzazione e disturbi algici) spesso si concentrano sulla causa del disturbo (trauma o ansia interrogativi sul numero reale di pazienti aiutati dai pla-
cebo (Hrobjartsson, Gøtzsche, 2001), ma si concorda unanimemente sull’efficacia in molti casi di questi «fin- ti» trattamenti.
Placebo: farmaco fittizio considerato vero dal pazien- te.
Perché i placebo svolgono una valida azione terapeu- tica? I teorici hanno sempre pensato che operassero in modi puramente psicologici, ossia che il potere della suggestione agisse quasi magicamente sul corpo. Più re- centemente, tuttavia, i ricercatori hanno scoperto che una convinzione o un’aspettativa può mettere in azione alcune sostanze chimiche nell’intero corpo, in grado di produrre un effetto curativo (Price et al., 2008). Le so- stanze chimiche del corpo umano più spesso citate sono gli ormoni e i linfociti, il cui funzionamento è stato ana- lizzato nel Capitolo 5, e le endorfine, sostanze oppiacee naturali che saranno analizzate nel Capitolo 10. Howard Brody, autorevole studioso in questo campo, paragona l’effetto placebo a una sorta di visita a una farmacia (Ca- so 6.5).
Se i placebo possono «svegliare» la nostra farmacia interna in questo modo, forse gli eventi traumatici, le preoccupazioni o i bisogni correlati a questi possono agire in modo direttamente opposto nei casi di disturbo di conversione, disturbo di somatizzazione o disturbo algico associato con fattori psicologici. In altre parole, questi eventi e reazioni possono effettivamente mettere in azione le nostre farmacie interne e provocare i sintomi fisici dei disturbi somatoformi di tipo isterico (effetto nocebo).
TRA LE RIGHE
Un caso estremo di ipocondria?
Non esattamente. Dopo che l’epidemia influenzale del 1918 uccise 20 milioni di persone, in Giappone si iniziò a indossare una masuku per proteggersi da germi va- ganti. Alcune persone continuano a osservare questa tradizione durante la stagione dell’influenza e delle malattie da raffreddamento.
6.1.4 Come vengono curati i disturbi somatoformi?
Le persone affette da disturbi somatoformi in genere si sottopongono alla psicoterapia solo come rimedio estre- mo, poiché sono del tutto convinte che i loro problemi siano medici e inizialmente rifiutano qualunque diagnosi di tipo diverso (Asmundson, Taylor, 2008). Se un medico sostiene che i loro problemi non hanno alcuna causa fisi- ca, spesso si rivolgono ad altri medici. Alla fine, tuttavia, molti pazienti con questi disturbi si sottopongono a psico- terapia, a terapie a base di psicofarmaci o a entrambe.
CASO 6.5
Il nostro corpo è in grado di produrre molte sostanze che possono guarire un’ampia varietà di malattie e che, in genere, ci fanno sentire meglio e più energici. Quando il corpo secerne semplicemente queste sostanze in au- tonomia, abbiamo ciò che spesso viene definita «guari- gione spontanea». Certe volte, il nostro corpo sembra reagire più lentamente e un messaggio dall’esterno può servire come una sorta di sveglia data alla nostra farma- cia interna. La risposta ai placebo può perciò essere vista come una reazione della nostra farmacia interna a uno stimolo esogeno (Brody, 2000, p. 61).
TRA LE RIGHE
Una coincidenza stupefacente
Il 17 febbraio 1673 lo scrittore e attore di teatro fran- cese Molière ebbe un malessere sul palcoscenico e mo- rì mentre recitava il Malato immaginario (Ash, 1999).
Sintesi
Disturbi somatoformi
I Disturbi somatoformi sono caratterizzati da sintomi fisici le cui cause sono in ampia misura psichiche, ciononostante i malati credono sinceramente che le loro malattie abbiano un’origine medica.
Di questi disturbi fanno parte il Disturbo di conversio- ne, il Disturbo di Somatizzazione (o Sindrome di Bri- quet) e il Disturbo algico associato con fattori psico- logici. Nella prospettiva psicodinamica, secondo Freud i sintomi somatoformi di tipo isterico rappresentano una conversione di conflitti intrapsichici inconsci tra istinti libidici dell’Es e divieti del Super-Io. Secondo i comportamentisti, i sintomi fisici di questi disturbi arrecano una ricompensa al malato, mentre alcuni te- orici cognitivi ritengono che essi siano, invece, delle forme di comunicazione. Anche i fattori biologici pos- sono contribuire a spiegare questi disturbi, come ab- biamo ricordato parlando degli studi recenti sui place- bo. I trattamenti per i disturbi isterici prediligono ap- procci basati su insight, suggestione, rinforzo o con- fronto.
Le persone con Disturbi somatoformi da preoccupa- zione sono angosciate all’idea che qualcosa non fun- zioni nel loro fisico: in questa categoria, rientrano l’Ipocondria e il Disturbo di dismorfismo corporeo. La spiegazione teorica dei disturbi somatoformi da preoccupazione è affine a quella dei disturbi d’ansia. La cura si basa su farmaci, esposizione e prevenzione
della risposta e altri trattamenti sviluppati inizialmen-
te per i disturbi d’ansia, soprattutto per il disturbo ossessivo-compulsivo.
6.2