Le ossessioni sono pensieri o idee, impulsi o immagini
persistenti che sembrano invadere la coscienza di una persona. Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi
e rigidi o atti mentali che alcune persone sentono di do- vere eseguire allo scopo di prevenire o ridurre l’ansia. Come indica la Figura 4.5 alla pagina seguente, quasi
tutti hanno piccole ossessioni o compulsioni. Può capita- re di non riuscire a pensare ad altro quando si deve pre- sentare un lavoro o sostenere un esame, o di continuare a chiedersi se ci si è dimenticati di spegnere il gas o chiu- dere a chiave la porta. Qualcuno si sente meglio se evita di calpestare le commessure tra le lastre dei marciapiedi, se cambia percorso quando incontra un gatto nero o di- spone le sue cose nell’armadio in un certo ordine.
Le piccole ossessioni e compulsioni possono anzi ri- velarsi alquanto utili nella vita. I piccoli rituali hanno una funzione calmante nei periodi di stress. Lo studente che canticchia mentalmente una melodia o tamburella le dita durante un esame scritto può scaricare così la ten-
Tabella 4.9 Disturbo ossessivo-compulsivo. DSM Checklist
Ossessioni o compulsioni ricorrenti.
Riconoscimento passato o presente che le ossessioni o compulsioni sono eccessive o irrazionali.
Disagio marcato o menomazione significativa per più di un’ora al giorno.
4.4.1 Quali sono le caratteristiche delle ossessioni e delle compulsioni?
I pensieri ossessivi vengono percepiti come invadenti ed estranei. Il tentativo di ignorare o resistere a questi pen- sieri può provocare ansia ancora maggiore e i pensieri tendono a ritornare con maggiore insistenza. Come la donna di cui abbiamo riportato le osservazioni più sopra, le persone che soffrono di ossessioni sono abbastanza consapevoli di avere pensieri irrazionali.
Le ossessioni assumono spesso la forma di desideri ossessivi (ad esempio si desidera ripetutamente la morte del coniuge), impulsi (stimolo ripetuto di urlare oscenità al lavoro o in chiesa), idee (convinzione che vi siano germi ovunque) o dubbi (preoccupazione di avere preso o di stare per prendere la decisione sbagliata). Nel Caso 4.7 riportato nella pagina seguente, un clinico descrive
uno studente universitario ventenne tormentato da dubbi ossessivi.
Alcuni temi fondamentali sono ricorrenti nei pensieri della maggior parte di coloro che soffrono di pensieri ossessivi (Abramowitz et al., 2008). Il tema più comune sembra essere l’idea della sporcizia o della contamina- zione (Tolin, Meunier, 2008). Altri temi ricorrenti sono la violenza o l’aggressione, l’ordine, la religione e la sessualità. La prevalenza di tali temi può variare da una cultura all’altra. Le ossessioni religiose, per esempio, sembrano essere più comuni nei Paesi o nelle culture dove vigono codici morali rigorosi e forti valori religiosi (Björgvinsson, Hart, 2008).
Le compulsioni presentano diversi punti in comune con le ossessioni. Per esempio, sebbene i comporta- quando mi alzo al mattino mi vengono in mente migliaia
di cose che avrei dovuto fare. […] Non riesco a sopporta- re l’idea di sapere che dovevo fare qualche cosa e non l’ho fatta» (McNeil, 1967, pp. 26-28).
TRA LE RIGHE
Comportamenti ripetitivi
Si dice che Beethoven avesse l’abitudine d’immergere la testa nell’acqua fredda prima di accingersi a com- porre musica.
Secondo le indagini, quasi la metà degli adulti ritorna indietro dopo essere uscita di casa per controllare di avere spento il gas o la luce.
Più della metà di tutte le persone che usano una sve- glia la controlla più volte per verificare di averla impo- stata in modo giusto.
(Kanner, 1995)
Tra l’1 e il 2% della popolazione degli Stati Uniti e di altri Paesi del mondo soffre ogni anno di disturbo osses- sivo-compulsivo (Björgvinsson, Hart, 2008; Wetherell et al., 2006). Non meno del 3% sviluppa il disturbo in qualche periodo della vita. Il disturbo colpisce nella stes- sa percentuale donne e uomini e persone di diverse razze e gruppi etnici. L’insorgenza ha inizio nella prima età adulta e il disturbo persiste in genere per molti anni, an- che se i sintomi e la loro gravità possono variare nel tem- po (Angst et al., 2004). Si ritiene che più del 40% delle persone con disturbo ossessivo-compulsivo cerchi un trattamento (Kessler et al., 1999, 1994).
Figura 4.5 Cara routine. La maggior parte delle persone trova confortante seguire delle routine fisse nell’esecuzione delle attivi- tà quotidiane e, infatti, il 40% delle persone si irrita quando c’è un cambiamento nella routine.
Abbottonarsi la camicia dall’alto
verso il basso 75%
Mangiare i chicchi di mais delle
pannocchie una fila alla volta 60%
Lavarsi i denti con movimenti verticali 50%
Cambiare gli asciugamani ogni giorno o
dopo avere fatto la doccia 50%
Scrocchiare le dita 40%
Dormire sul fianco sinistro 34%
Dormire sul fianco destro 34%
Dormire proni 25%
Dormire supini 14%
Percentuale della popolazione che segue una routine Adattato da Kanner, 2004, 1998a, b, 1995.
Esistono poi anche compulsioni a toccare, a contare e
verbali.
Alcune persone con disturbo ossessivo-compulsivo manifestano solo ossessioni o solo compulsioni, ma nel- la maggior parte delle persone con questo disturbo sono presenti entrambe (Clark, Guyitt, 2008). Infatti gli atti compulsivi sono sovente una reazione ai pensieri osses- sivi. Uno studio ha rivelato che nella maggior parte dei casi le compulsioni sembravano rappresentare una resa a dubbi, idee o stimoli ossessivi (Akhtar et al., 1975). Una donna che ad esempio continua a temere che la pro- pria casa non sia sicura può cedere al dubbio ossessivo controllando continuamente serrature e manopole del gas. Oppure, un uomo che ha un timore ossessivo della contaminazione può cedere alla paura eseguendo di con- tinuo rituali di pulizia.
Molte persone con disturbo ossessivo-compulsivo te- mono di mettere in atto le proprie ossessioni. Un uomo che ha immagini ossessive dei propri cari feriti e coperti di sangue può temere di essere vicino a commettere un omicidio; una donna che ha l’impulso ossessivo di urlare in chiesa può temere un giorno di cedere e di trovarsi in una situazione di forte imbarazzo. Nella maggior parte dei casi si tratta di preoccupazioni infondate. Certo mol- te ossessioni portano a eseguire atti compulsivi, in parti- colare le compulsioni di pulizia e di controllo, ma gene- ralmente non portano a commettere atti di violenza o immorali.
Un tempo il disturbo ossessivo-compulsivo era tra i disturbi psicologici meno compresi. Negli ultimi decen- ni i ricercatori hanno tuttavia iniziato a capirne molto di più. Le spiegazioni più autorevoli e le terapie più collau- date sono quelle dei modelli psicodinamico, comporta- mentale, cognitivo e biologico.
TRA LE RIGHE Rituali culturali
I rituali non sono necessariamente il riflesso di compul- sioni: in realtà i rituali culturali e religiosi spesso danno significato e conforto a chi li pratica. Ad esempio alcu- ni monaci buddisti compiono abluzioni con abbondan- te acqua nel corso delle annuali preghiere della buona fortuna: questo rituale di pulizia, è molto diverso dalle compulsioni di pulizia che si riscontrano spesso nel di- sturbo ossessivo-compulsivo.
4.4.2 La prospettiva psicodinamica
Nella tradizione psicoanalitica le nevrosi ossessive furo- no considerate, al pari dell’isteria, nevrosi da difesa (Freud, 1896), patologie derivanti da una fissazione o da una regressione a stati pre-edipici dello sviluppo psico- sessuale, dominati da istinti sessuali parziali indirizzati verso specifiche zone erogene. Mentre nell’isteria si ha una predominanza delle pulsioni orali e della repressio- menti compulsivi possano tecnicamente essere control-
lati con la volontà, coloro che ne sono affetti hanno in realtà poca scelta al riguardo. La maggior parte di que- ste persone riconosce di avere un comportamento irra- gionevole, ma allo stesso tempo è convinta che accadrà qualcosa di tremendo se non fa ciò che è spinta a fare. Dopo aver eseguito un atto compulsivo, in genere tali soggetti si sentono meno ansiosi per un po’ di tempo. Per alcuni gli atti compulsivi si trasformano in rituali dettagliati. Tali rituali devono essere eseguiti esatta- mente nello stesso modo tutte le volte e seguendo certe regole.
TRA LE RIGHE
Un’ossessione che ha cambiato il mondo
Gli esperimenti che portarono Louis Pasteur all’inven- zione del processo di pastorizzazione possono essere stati dovuti in parte alla sua ossessione per la contami- nazione e l’infezione. Sembra che non stringesse la mano a nessuno e che avesse l’abitudine di ripassare con il tovagliolo piatti e bicchieri prima di mangiare (Asimov, 1997).
Come le ossessioni, le compulsioni assumono diver- se forme. Molto comuni sono le compulsioni di pulizia: come la donna del commento riportato più sopra, le persone che hanno queste compulsioni si sentono co- strette a lavare continuamente sé stesse, i propri abiti e la casa. L’atto di pulizia può seguire regole e rituali ed essere ripetuto decine o centinaia di volte al giorno. Le persone con compulsione di controllo controllano di continuo le stesse cose, serrature, rubinetti del gas, do- cumenti importanti, per essere sicure che tutto sia come deve essere (Radomsky et al., 2008). Altra compulsio- ne comune è lo sforzo costante di cercare ordine o
equilibrio (Coles, Pietrefesa, 2008). Chi è affetto da
questo disturbo continua a mettere in ordine perfetto alcuni oggetti (abiti, libri, cibo) in base a regole rigide.
CASO 4.7
Passava ore ogni sera a «rimasticare» gli eventi della giornata, in particolare le interazioni con gli amici e i docenti, ripassando incessantemente nella sua mente tutti i suoi rimpianti. Gli piaceva l’idea di proiettare con- tinuamente nella sua mente una ripresa video di ciascun evento accaduto, chiedendosi se si era comportato nel modo giusto e dicendosi di avere fatto del proprio me- glio o di avere detto la cosa giusta in ogni singolo mo- mento. Faceva questo seduto alla scrivania mentre avrebbe dovuto studiare; non era insolito per lui guar- dare l’orologio dopo un periodo di ruminazione e di notare con sorpresa che erano trascorse tre o quattro ore (Spitzer et al., 1981, pp. 20-21).
1913). Al fine di difendersi da essa l’Io regredisce a un precedente livello di sviluppo sado-anale e il Super-Io diventa particolarmente severo producendo intense for- mazioni reattive che a livello conscio si esprimono sotto forma di pietà e pulizia (Freud, 1925). Così, per esem- pio, nel famoso caso clinico dell’Uomo dei Topi Freud (1909) interpreta l’intensa ossessione del paziente che l’amato padre, morto da anni, potesse essere vittima di un’atroce tortura militare in cui i topi vengono indotti a farsi strada nell’ano di un criminale, come una formazio- ne reattiva di un inconscio desiderio sadico nei confronti del genitore. Secondo l’autore, infatti, il paziente da pic- colo si era comportato alla stregua di un topo mordendo qualcuno, probabilmente la sua governante, e a seguito di ciò era stato duramente punito dal padre. La severa punizione, però, aveva comportato la nascita di un pro- fondo vissuto d’odio nei confronti del padre, vissuto che il paziente aveva represso. L’ostilità nei confronti dell’oggetto d’amore (il genitore) aveva poi a sua volta generato un inconscio desiderio che il padre potesse es- sere oggetto della penetrazione anale da parte di ratti mordaci, desiderio che attraverso il meccanismo difensi- vo della formazione reattiva era stato trasformato a livel- lo conscio in timore ossessivo.
Nell’architettura psichica di tali soggetti, infatti, è centrale la paura che i loro impulsi aggressivi possano sfuggire al loro controllo (Fisher, Greenberg, 1977; Sal- zman, 1980; D. Shapiro, 1965). Come afferma Speziale- Bagliacca (2010) la mente dell’ossessivo-compulsivo è una mente sfinterica, asfittica, che anestetizza il materia- le attraverso un controllo ossessivo dell’aggressività. L’Io di tali pazienti è un Io assediato, sotto scacco, inca- pace di effettuare qualsiasi tipo di scelta e di uscire dalla fortezza all’interno della quale si rifugiato poiché privo di quella naturale fiducia di base che si costruisce a par- tire dalla qualità delle relazioni primarie. Un Io impoten- te, che nutre una profonda vergogna che nasce dalla pau- ra di non essere compreso e dal profondo senso di inade- guatezza che lo pervade (Rapoport, 1989; Mingone, 1999).
Concludendo, potremmo affermare che all’interno di una cornice psicodinamica il disturbo ossessivo-compul- sivo può essere letto come il tentativo del soggetto di controllare i profondi vissuti aggressivi che popolano il suo mondo interno. Attraverso la formazione reattiva, lo spostamento e l’annullamento il soggetto cerca così di difendersi dalle forti cariche di sadismo e dal senso di colpa persecutoria che lo abitano.
Una donna che continua a immaginare sua madre fe- rita e sanguinante, per esempio, può scacciare questo pensiero con ripetuti controlli sulla sicurezza della casa.
Secondo la teoria psicodinamica, nel disturbo osses- sivo-compulsivo sono particolarmente attivi tre mecca- nismi di difesa dell’Io: isolamento, annullamento e for-
mazione reattiva. Le persone che ricorrono al meccani-
ne di queste, nelle nevrosi ossessive si assiste a una pre- ponderanza delle componenti anali, non è presente il fallimento della repressione né il ritorno del materiale rimosso.
Nello specifico, secondo Freud le nevrosi ossessive solitamente mostrano i loro primi sintomi nel secondo periodo dell’infanzia (6-8 anni), esse rappresentano la regressione a un’organizzazione psichica pre-edipica dominata da componenti istintuali di matrice anale e sa- dica. La loro eziologia sarebbe da ricercarsi in fattori costituzionali che ne predisporrebbero un successivo sviluppo (Freud, 1913; A. Freud, 1966). Sarebbero pro- prio tali fattori, infatti, a determinare l’intensità delle tendenze sadico-anali e della scelta dei meccanismi di difesa, scelta che successivamente definisce il quadro sintomatologico.
Ai fattori costituzionali si aggiungono fattori educa- zionali restrittivi intimamente connessi ai bisogni eva- cuativi del bambino. Durante il toilet training i genitori del soggetto ossessivo-compulsivo sarebbero stati geni- tori eccessivamente controllanti e avrebbero sollecitato il bambino con richieste eccessive in relazione alla sue età anagrafica. Il bambino, identificato con figure geni- toriali che si aspettavano che fosse più maturo di quanto in realtà non potesse essere a causa della sua tenera età, interiorizza così un Super-Io sadico, a partire dai primi conflitti diadici relativi all’igiene, sviluppa un carattere anale caratterizzato da un’estrema ricerca dell’ordine, avarizia e ostinazione (Freud, 1908).
Riprendendo le concettualizzazioni di Freud, Karl Abraham (1921) ipotizza che i tratti anali del carattere si formino laddove i genitori facciano al bambino richieste troppo precoci di pulizia in relazione al momento della defecazione. A seguito di ciò, secondo l’autore, si for- merebbe nel bambino un conflitto tra l’attitudine conscia a sottomettersi alle richieste genitoriali e un inconscio desiderio di rivolta. Tale ambivalenza ben si estrinseca nella sintomatologia ossessivo-compulsivo che «se da un lato rappresenta le torture inflitte da un Super-Io par- ticolarmente sadico, dall’altro contiene anche un tentati- vo di ribellione contro queste accuse» (Speziale-Ba- gliacca, 2010, pp. 175-176).
In tale ottica, i pensieri ossessivi e le azioni compulsi- ve tipiche di questa tipologia di soggetti rappresentano il tentativo di annullare retroattivamente gli impulsi legati all’aggressività, all’avidità e alla sporcizia. Tali impulsi sono inaccettabili per il Super-Io severo e punitivo del paziente, ciò comporta da un lato l’attivazione di una costellazione difensiva volta a contrastarli (isolamento dell’affetto, spostamento, razionalizzazione, formazione reattiva), dall’altro intense angosce esensi di colpa per- secutori.
Oltre all’erotismo anale, per comprendere la forma- zione dei sintomi delle nevrosi ossessive, è centrale il ruolo assolto dall’aggressività (Freud, 1909; Jones,
desideri del tutto opposti agli impulsi ritenuti inaccetta- bili. Ad esempio, alcuni possono manifestare nella vita quotidiana una gentilezza compulsiva e una grande dedi- zione nei confronti degli altri allo scopo di contrastare gli impulsi aggressivi.
Sigmund Freud riconduceva il disturbo ossessivo- compulsivo alla fase anale dello sviluppo (intorno ai due anni). Egli ipotizzava che in questa fase alcuni bambini provassero intensa rabbia e vergogna in seguito a espe- smo di isolamento semplicemente disconoscono i pen-
sieri indesiderati, che percepiscono come interferenze estranee. Coloro che applicano il meccanismo di annul- lamento mettono in atto comportamenti intesi a cancel-
lare gli impulsi indesiderabili. Le persone che si lavano continuamente le mani, per esempio, stanno forse annul- lando simbolicamente i loro impulsi dell’Es, ritenuti inaccettabili. Le persone che sviluppano una formazio- ne reattiva assumono comportamenti che esprimono