venti. I medici le hanno asportato la cistifellea, l’appendice e parte dell’intestino; inoltre le hanno inserito delle sonde nel torace, nello stomaco e nell’intestino. [La bambina di 9 anni della Florida] ha ricevuto il supporto di una squadra di baseball con sede a Miami, i Florida Marlins, ed è apparsa in un manifesto per la riforma sanitaria, in cui è ritratta in- sieme a Hillary Clinton in un incontro alla Casa Bianca. Poi la madre ricevette una notifica dalla polizia in cui veniva informata di essere oggetto di un’indagine per maltratta- menti di bambini. Improvvisamente, le condizioni di Jennifer migliorarono in modo deciso. Nei nove mesi successivi, fu ricoverata una sola volta per un’infezione virale […] Gli esperti dissero che le numerose infezioni misteriose poteva- no essere spiegabili solo con «una contaminazione procura- ta con materia fecale» della sua sonda per la nutrizione e del suo catetere urinario (Katel, Beck, 1996).
Casi simili a quello di Jennifer hanno suscitato raccapriccio e richiamato l’attenzione sulla sindrome di Münchhausen
per procura. Questo disturbo viene causato dalla persona
che si prende cura del bambino e che fa ricorso a varie tecniche per produrre una serie di sintomi, per esempio som- ministrandogli dei farmaci, sabotando le cure, contaminan- do la sonda per la nutrizione oppure soffocandolo di atten- zioni. La malattia può manifestarsi pressoché in qualunque modo, ma i sintomi più comuni sono emorragie, crisi epilet- tiche, asma, coma, diarrea, vomito, intossicazioni «acciden- tali», infezioni, febbre e sindrome della morte improvvisa (Leamon et al., 2007; Feldman, 2004).
Tra il 6 e il 30% delle vittime della sindrome di Münchhausen per procura muore a causa dei vari sintomi e l’8% di quelli
che sopravvivono riporta danni permanenti nel fisico (Ayoub, 2006; Mitchell, 2001); risultano inoltre compromessi anche lo sviluppo psicologico, fisico ed educativo dei soggetti col- piti (Libow, Schreier, 1998; Libow, 1995).
La sindrome è difficile da diagnosticare e può essere molto più diffusa di quanto non credessero i medici in passato (Feldman, 2004; R. Rogers, 2004). Uno dei genitori, in genere la madre, si dimostra così attento e scrupoloso da suscitare simpatia e ammirazione da parte di altre persone, tuttavia i problemi fisici del figlio scompaiono quando viene separato dal genitore. In molti casi anche gli eventuali fratelli o sorelle del bambino malato sono stati vittimizzati (Ayoub, 2006). Quale tipo di genitore intenzionalmente infligge dolore e causa malattie al proprio figlio? La madre affetta da questa sindrome è emotivamente instabile: ha bisogno di attirare l’attenzione e le lodi su di sé per la cura devota del figlio malato (Noeker, 2004). In taluni casi può così ottenere un aiuto sociale limitato al di fuori dell’assistenza medica. Spesso si tratta di persone che hanno conoscenze scientifiche, magari per avere lavorato in precedenza in qualche studio medico. In genere negano le loro azioni, anche di fronte all’evidenza e rifiutano di sottoporsi a una terapia (Bluglass, 2001). Dal punto di vista giuridico la sindrome di Münchhausen per procura può essere considerata una forma pianificata di maltrattamento del bambino (Slovenko, 2006; Mart, 2004), perciò si richiede quasi sempre l’allontanamento del bambino dalla madre (Ayoub, 2006). Occorre sottolineare che un genitore che ricorre a tali azioni è davvero disturbato e necessita di cure mediche. Ai ricercatori clinici e ai medici spetta il compito di studiare il problema in modo approfondito, per disporre di terapie efficaci per questi genitori e per le loro giovani vittime.
parte dei pazienti, i sintomi si moltiplicano e si riducono nel corso degli anni.
Sindrome di Münchhausen: forma estrema e croni- ca di un disturbo fittizio.
Sindrome di Münchhausen per procura: disturbo fittizio nel quale i genitori inducono o procurano ma- lattie ai propri figli. Noto anche come disturbo fittizio per procura.
Disturbi somatoformi da preoccupazione: disturbi in cui le persone travisano e reagiscono in modo ecces- sivo a sintomi o ad anomalie dell’aspetto fisico trascu- rabili.
Ipocondria: disturbo in cui le persone si convincono che manifestazioni fisiologiche normali siano sintomi di una malattia grave.
Disturbo di dismorfismo corporeo: disturbo carat- terizzato da preoccupazione eccessiva per qualche di- fetto nel proprio aspetto fisico. È detto anche dismor- fofobia.
Disturbo di dismorfismo corporeo
Gli individui affetti dal disturbo di dismorfismo cor- poreo, noto anche come dismorfofobia, si dimostrano
molto preoccupati per certi presunti difetti o trascurabili del proprio aspetto fisico (si veda di nuovo la Tabella 6.2). Più di frequente si concentrano su rughe, macchie della pelle, eccessiva peluria facciale, gonfiore del viso o aspetto di naso, bocca, mandibola o sopracciglia (McKay et al., 2008; Veale, 2004). Alcuni si preoccupa- no dell’aspetto di piedi, mani, seno, pene o altre parti del corpo, mentre altri sono convinti di emanare cattivo odo- che causano emorragie; la febbre, in particolare, viene
autoprocurata con facilità. In uno studio su pazienti con febbri misteriose durature, si finì per diagnosticarle co- me disturbi fittizi oltre il 9% dei malati (Feldman et al., 1994). Le persone con disturbi fittizi spesso cercano la causa dei loro problemi presunti e dimostrano una cono- scenza stupefacente della medicina.
Non è raro che gli psicoterapeuti e i medici si irritino con le persone affette da disturbi fittizi perché pensano, tra l’altro, che questi individui rubino loro del tempo prezioso. Ma le persone con questo disturbo, come la maggior parte delle persone con disturbi psicologici, pensano di non poter controllare il loro problema e spes- so vivono in uno stato di grande disagio.
La forma estrema e cronica del disturbo fittizio è la
sindrome di Münchhausen. Il nome della sindrome de-
riva dal barone di Münchhausen, un ufficiale di cavalle- ria del XVIII secolo che, di locanda in locanda, raccon- tava storie fantastiche sulle sue inverosimili avventure militari in Europa (C. V. Ford, 2005; M. D. Feldman, 2004). In un disturbo correlato, la sindrome di Mün- chhausen per procura o disturbo fittizio per procura,
i genitori inducono o procurano delle malattie fittizie nei figli tanto da costringerli in certi casi a subire esami cli- nici dolorosi, cure e interventi chirurgici.
6.1.2 Quali sono i disturbi somatoformi da preoccupazione?
Dei disturbi somatoformi da preoccupazione fanno
parte l’Ipocondria e il Disturbo di dismorfismo corpo-
reo. Le persone affette da questi disturbi travisano e rea-
giscono in modo eccessivo a sintomi o ad anomalie dell’aspetto fisico indipendentemente da ciò che dicono amici, familiari e medici. I disturbi da preoccupazione causano grande disagio, ma il loro impatto sulla vita di una persona è diverso rispetto ai disturbi di tipo isterico.
Ipocondria
Le persone affette da ipocondria prestano un’attenzione
esagerata ai sintomi fisici interpretandoli come segnali di una malattia vera e propria in atto nel loro organismo (si veda la Tabella 6.2). Spesso i sintomi sono normali
manifestazioni fisiologiche, ad esempio colpi di tosse sporadici, rash cutanei o traspirazione. Alcuni pazienti sono coscienti del fatto che la loro preoccupazione è ec- cessiva, ma molti invece non lo sono affatto.
L’ipocondria può manifestarsi a qualunque età, anche se generalmente comincia più spesso nella prima età adulta ed è ugualmente diffusa tra uomini e donne. La percentuale di persone che ne sono affette varia dall’1 % al 5% (Bouman, 2008; APA, 2000). Secondo i medici, come il disturbo algico associato con fattori psicologici, è molto diffusa (L. Mitchell, 2004). Il 7% dei pazienti in cura presso i medici di famiglia può risultare affetto da ipocondria (Asmundson, Taylor, 2008). Nella maggior
Tabella 6.2 Disturbi. DSM Checklist
Ipocondria
Preoccupazione basata su paure o convinzioni di essere affetti da una malattia grave, fondat su un’in- terpretazione errata di sintomi fisici. La durata del disturbo è di almeno sei mesi.
Persistenza della preoccupazione nonostante visite mediche specialistiche o la rassicurazione da parte dei medici.
Assenza di fissazioni.
Disagio o menomazione significativi. Disturbo di dismorfismo corporeo
Preoccupazione per un problema nell’aspetto, im- maginato o esagerato.
Disagio o menomazione significativi. Tratto da APA, 2000.
seriamente angosciate da qualche particolare afferente al loro fisico. Coloro che soffrono di questo disturbo pos- sono limitare in modo esagerato il contatto con gli altri, essere incapaci di guardare gli altri negli occhi o darsi molto da fare per nascondere i propri «difetti», ad esem- pio indossano sempre gli occhiali da sole per nascondere la presunta forma irregolare dei propri occhi (K. A. Phil- lips, 2005). Circa la metà delle persone con questo di- sturbo ricorre a interventi di chirurgia estetica o a cure dermatologiche, in seguito alle quali spesso la situazione non migliora affatto (McKay et al., 2008). Uno studio ha rivelato che il 30% dei partecipanti affetti da disturbo di dismorfismo corporeo si chiudeva in casa e il 17% aveva tentato il suicidio (K. A. Phillips et al., 1993).
La maggior parte dei casi di disturbo di dismorfismo corporeo ha inizio nell’adolescenza. Spesso, tuttavia, passano molti anni prima che i soggetti parlino delle loro preoccupazioni (McKay et al., 2008). Negli Stati Uniti, le persone affette da questo disturbo, tra le quali vi sono molti studenti universitari, raggiunge il 5% (Ovsiew, 2006; M. C. Miller, 2005). Le relazioni cliniche indica- no che è ugualmente diffuso nei due sessi (APA, 2000).
6.1.3 Quali sono le cause dei disturbi somatoformi?
I disturbi somatoformi da preoccupazione vengono spiega- ti in modo simile ai disturbi d’ansia (Bouman, 2008; No- yes et al., 2008, 2003; Noyes 2001). I comportamentisti, per esempio, ritengono che le paure presenti nell’ipocon- dria e nel disturbo di dismorfismo corporeo siano acquisite attraverso il condizionamento classico o il modellamento re a causa di sudore, alito, genitali o retto (Phillips, Cast-
le, 2002). Riportiamo un caso tipico, quello descritto nel
Caso 6.4.
Nella nostra società è piuttosto diffusa la preoccupa- zione per il proprio aspetto fisico (si veda la Figura 6.1),
per esempio molti adolescenti e giovani si affliggono per l’acne; tuttavia le persone affette dal disturbo di dismor- fismo corporeo non si limitano a preoccuparsi, ma sono
Figura 6.1 «Specchio, specchio delle mie brame…». Le persone affette da disturbo di dismorfismo corporeo non sono le sole a preoccuparsi del proprio aspetto. Dalle ricerche risulta che nella nostra società le persone sono così preoccupate per il proprio aspetto che molte pensano e cercano incessantemente di cambiarlo.
Persone che cambierebbero qualcosa
nel proprio aspetto se potessero 93%99%
Persone che sognano a occhi aperti
di essere belle o attraenti 6% 16%
Persone che considerano l’industria cosmetica molto
importante o essenziale per il proprio paese 17%24%
Persone che indossano scarpe scomode
per sembrare più belle 20% 45%
Persone che si sono lavate i denti
due volte nelle ultime ventiquattr’ore 18%22%
Persone che hanno usato
il filo interdentale nelle ultime ventiquattr’ore 20% 30%
Persone che hanno indossato reggiseni (donne)
o slip (uomini) imbottiti 4%8%
Persone che si sono tinte i capelli 8% 27%
Fonte: Noonan, 2003; Kimball, 1993; Poretz, Sinrod, 1991; Weiss, 1991; Simmon, 1990.
Donne Uomini
CASO 6.4
Una donna di 35 anni era angosciata da 16 anni all’idea che il suo sudore avesse un odore insopportabile. La sua paura era iniziata appena prima del matrimonio, quando una sua amica che dormiva con lei, le disse che una persona al lavoro emanava un afrore disgustoso. La don- na pensò che quella frase si riferisse a lei. Temendo di emanare un cattivo odore, da 5 anni non usciva se non in compagnia del marito o della madre. Non parlava con i vicini da 3 anni poiché credeva di averli sentiti discute- re di lei con alcuni loro amici. Evitava di andare al cine- ma, a ballare, nei negozi, nei bar o in casa di amici […] Proibiva al marito di invitare i suoi amici a casa e gli chiedeva continuamente di rassicurarla sul suo odore […] Era il marito che le comprava capi di abbigliamento, poi- ché lei aveva paura di provarsi qualcosa in presenza dei commessi. Aveva l’abitudine di usare quantità esagerate di deodorante, si lavava continuamente e si cambiava completamente prima di uscire di casa fino a quattro volte al giorno (Marks, 1987, p. 371).
tomi isterici. Freud era infatti tra i pochi medici che all’epoca prendesse sul serio quei sintomi, considerando le pazienti come affette da vere e proprie malattie. Dopo aver studiato l’ipnosi a Parigi, Freud si interessò al lavo- ro del medico Josef Breuer (1842-1925), che aveva uti- lizzato questo metodo, conseguendo buoni risultati, per curare una paziente di nome Anna O., affetta da sordità isterica, disorganizzazione del linguaggio e paralisi. I critici si sono chiesti se i problemi di Anna O. fossero veramente di tipo isterico e se il trattamento di Breuer l’avesse aiutata tanto quanto lui affermava (Ellenberger, 1972). Basandosi su questo caso e su altri casi simili, Freud (1894) giunse alla conclusione che i disturbi iste- rici rappresentassero una conversione di conflitti intrap- sichici inconsci in sintomi fisici.
Constatando che la maggior parte dei pazienti con disturbi isterici erano donne, Freud spiegò i disturbi iste- rici fondandosi sui bisogni e sui desideri insoddisfatti delle bambine durante la fase fallica (dai 3 ai 5 anni). In quel periodo, secondo Freud, tutte le bambine sviluppa- no il complesso di Elettra: ogni bambina prova delle pulsioni di natura sessuale per il padre e al contempo si rende conto che deve competere con la madre per otte- nere il suo amore. Tuttavia, consapevole della posizione più potente della madre e dei tabù culturali, la bambina finisce col reprimere le sue pulsioni sessuali e rifiuta quei primi desideri libidinali nei confronti del padre.
Freud pensava che se i genitori di una bambina reagi- scono in modo esagerato alle sue pulsioni sessuali, per esempio con punizioni eccessivamente dure, per esem- (Marshall et al., 2007). I teorici cognitivi avanzano l’ipote-
si che le persone affette da questi disturbi siano molto sen- sibili ai segnali fisici e li avvertano come una minaccia, tanto da giungere a fraintenderli (P. G. Williams, 2004).
TRA LE RIGHE Cure drastiche
Il 15% delle persone che si sottopongono a interventi di chirurgia estetica potrebbero risultare affette da
disturbo di dismorfismo corporeo.
Viceversa, i disturbi somatoformi di tipo isterico (di conversione, di somatizzazione e algici) sono considerati in gran parte diversi e necessitano di particolari spiega- zioni. Gli antichi Greci pensavano che i disturbi isterici colpissero soltanto le donne: si riteneva che l’utero di una donna insoddisfatta sessualmente si spostasse nel corpo per essere appagato, producendo un sintomo fisico nell’organo in cui si fermava. Ippocrate affermava infatti che il matrimonio era la migliore cura per questo tipo di disturbo. Le spiegazioni più autorevoli per i disturbi so- matoformi di tipo isterico sono attualmente basate sul modello psicodinamico, comportamentista, cognitivo e multiculturale. Nessuna, però, ha ricevuto una particolare conferma dalla ricerca, e tali disturbi sono ancora scarsa- mente compresi (Kirmayer, Looper, 2007; Yutzy, 2007).
La visione psicodinamica
La teoria psicoanalitica freudiana, come abbiamo visto nel Capitolo 1, prese il via dai tentativi di spiegare i sin-