L’esistenza di alcuni punti controversi nel DSM-IV-TR ha in- dotto gli autori a lavorare a una nuova edizione del DSM. In realtà la task force del gruppo autoriale e diversi altri gruppi di lavoro sono all’opera sul DSM-5 dal 2006, con l’obiettivo di mettere a punto un manuale che risulti più affidabile e più valido e in cui sia stato affrontato il problema delle ca- tegorie dimensionali e discrete. Gli autori e i gruppi di lavo- ro si sono concentrati inoltre su una corposa revisione della letteratura esistente e sulla supervisione degli studi sul cam- po, allo scopo di realizzare un DSM che comprenda le idee più recenti, i risultati della ricerca e gli elementi dell’atten- zione clinica. La prima versione del DSM-5 è stata pubblica- ta online nel 2010, con l’invito a ricercatori clinici e medici a comunicare suggerimenti e critiche. Dato il vastissimo ba- cino di utenza di Internet, la risposta da parte della comu- nità clinica è stata considerevole, ben al di là di quanto fos- se mai stato osservato nelle edizioni precedenti del DSM. Considerata inoltre la diversità degli orientamenti attuali in campo clinico, tale risposta è stata quanto mai variegata e non sono mancate le critiche da parte di numerosi ambien- ti medici. Così, nel 2011 la American Psychiatric Association ha pubblicato una prima revisione del nuovo sistema di clas- sificazione. A tale prima stesura dovevano seguire, secondo i piani, (1) un nuovo feedback da parte dei professionisti della salute mentale, (2) il completamento degli studi appro- fonditi sul campo per il DSM, previsto per la fine del 2011, (3) la pubblicazione di una seconda revisione nei primi mesi del 2012, (4) una serie finale di suggerimenti da parte dei professionisti della salute mentale intorno alla metà del 2012, (5) la pubblicazione della versione definitiva del DSM- 5 nel 2013.
Sebbene l’iter editoriale sia ancora lungo, dopo la pubblica- zione nel 2011 della prima versione del DSM-5, è chiaro che numerose proposte saranno accolte nella versione definitiva. I principali cambiamenti presenti nella stesura del 2011 del DSM-5 sono i seguenti:
1. l’aggiunta di una nuova categoria, «disturbi dello spettro autistico (ASD)», che riprende, mutandole, alcune cate- gorie del DSM-IV come «autismo» e «sindrome di Asper- ger».
2. l’eliminazione della categoria «disturbo ossessivo-com- pulsivo» dall’attuale raggruppamento dei disturbi d’ansia e il suo inserimento in un raggruppamento detto «di- sturbo ossessivo-compulsivo e disturbi collegati». 3. l’inserimento di disturbi come «disturbo da accumulo»,
«disturbo di dimorfismo corporeo», «disturbo da trico- tillomania» e «disturbo da dermotillomania» nel rag- gruppamento detto «disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi collegati».
4. l’eliminazione della categoria «disturbo post-traumatico da stress» dall’attuale raggruppamento dei disturbi d’an- sia, spostandola nel raggruppamento detto «disturbi collegati a trauma e stress».
5. la suddivisione della categoria del DSM-IV «ipocondria» in due nuove categorie separate, «disturbo d’ansia da malattia» e «disturbo da sintomo somatico complesso». 6. l’inserimento di una nuova categoria, «disturbo misto di
ansia/depressione».
7. l’inserimento di una nuova categoria, «disturbo di rego- lazione distruttivo dell’umore» e il rafforzamento dei criteri diagnostici per il «disturbo bipolare infantile». 8. l’inserimento della nuova categoria «autolesionismo non
suicidario».
9. l’inserimento della nuova categoria «disturbo da alimen- tazione compulsiva».
10. l’aggiunta del nuovo raggruppamento «disturbi da uso di sostanze e da dipendenza», che comprende non sol- tanto i disturbi correlati all’assunzione di sostanze, ma anche una dipendenza non correlata a esse, il «disturbo da gioco d’azzardo».
11. l’aggiunta della nuova categoria «disforia di genere» che sostituisce la categoria del DSM-IV detta «disturbo dell’identità di genere».
12. l’eliminazione delle sottocategorie della schizofrenia pre- senti nel DSM-IV «paranoide, disorganizzata, catatonica, indifferenziata e residua».
13. è stata inserita una nuova categoria, quella di «sindrome psicotica attenuata», che identifica una forma lieve di psicosi, spesso predittiva di una futura schizofrenia. 14. è stata modificata la definizione di «disturbo della per-
sonalità» e si è fatto in modo che i clinici utilizzino un tipo di approccio alla diagnosi che faccia riferimento a caratteristiche categoriali e dimensionali. Rimangono nell’elenco soltanto 6 disturbi della personalità (dei 10 attuali): antisociale, evitante, borderline, narcisistico, ossessivo-compulsivo e schizotipico.
15. la categoria del DSM-IV detta «demenza di tipo Alzhei- mer» è stata suddivisa in due nuove categorie separate, «disturbo neurocognitivo lieve associato alla malattia di Alzheimer» e «disturbo neurocognitivo grave associato alla malattia di Alzheimer».
Come abbiamo già detto, queste proposte di cambiamento non hanno trovato un consenso unanime, ed è probabile che diverse non compariranno nella versione definitiva del DSM-5, per lo meno non nella formulazione elaborata nel 2011. Inoltre potrebbero essere apportate modifiche ad al- cune altre categorie del DSM-IV-TR o qualcuna potrebbe essere eliminata dal DSM-5, lasciando il posto a nuove ca- tegorie.
Asse IV: problema collegato all’ambiente sociale (rottu- ra del fidanzamento)
Asse V: VFG = 55 (attuale)
TRA LE RIGHE Hanno detto
«Diventai pazzo, con lunghi periodi di orribile lucidi- tà». Edgar Allan Poe
«Riesco a calcolare il moto dei corpi celesti, ma non la pazzia delle persone». Isaac Newton
«La follia: un adeguamento perfettamente razionale a un mondo folle». R. D. Laing
«La distanza tra pazzia e genio è misurata soltanto dal successo». James Bond in Il domani non muore mai
3.3.3 Il DSM-IV-TR è un sistema di classificazione efficace?
Un sistema di classificazione, come un metodo di valu- tazione, viene giudicato in base alla sua affidabilità e validità. In questo caso affidabilità significa che è proba- bile che diversi clinici concordino sulla diagnosi quando usano il sistema per diagnosticare lo stesso paziente. Le prime versioni del DSM erano solo moderatamente affi- dabili (A. Spiegel, 2005; Malik, Beutler, 2002). Nei pri- mi anni Sessanta, ad esempio, quattro clinici esaminaro- no tramite colloquio 153 pazienti, basandosi sul DSM-I, la prima edizione del DSM (Beck et al., 1962): si trova- rono in accordo solo sul 54% delle diagnosi.
Il DSM-IV-TR sembra essere più affidabile rispetto ai primi DSM (Keenan et al., 2007; Lyneham et al., 2007). Gli autori effettuarono una revisione minuziosa della ricerca per identificare quali categorie dei primi DSM erano troppo vaghe e inaffidabili. In seguito elabo- rarono una serie di nuovi criteri diagnostici e di catego- rie e condussero prove sul campo per verificare che in effetti i criteri e le categorie di nuova introduzione fosse- ro affidabili. La ricerca indica che anche il DSM-IV-TR presenta alcuni problemi di affidabilità (K. J. Black, 2005; Beutler, Malik, 2002). Molti clinici, ad esempio, hanno difficoltà a distinguere fra i vari tipi di disturbo d’ansia. La sintomatologia di un dato soggetto può esse- re ricondotta a un disturbo d’ansia generalizzato da un clinico, ad agorafobia (paura di uscire di casa) da un al- tro e a fobia sociale (paura delle situazioni sociali) da un terzo.
La validità di un sistema di classificazione corrispon- de all’accuratezza delle informazioni fornite dalle sua categorie diagnostiche. Le categorie sono molto utili ai clinici quando, ad esempio, dimostrano la validità pre-
dittiva, ossia quando sono d’aiuto per prevedere sintomi
o eventi futuri.
Un sintomo comune del disturbo depressivo mag- giore è l’insonnia o la sonnolenza eccessiva. Quando i getto mostra uno dei disturbi elencati sull’Asse II, che
raccoglie disturbi stabili spesso sottovalutati in presenza di disturbi concomitanti dell’Asse I. Dell’Asse II fanno parte solo due gruppi di disturbi, il ritardo mentale e i
disturbi di personalità. Anche queste condizioni verran-
no trattate nei capitoli successivi.
Ritardo mentale. Le persone affette da questo disturbo
mostrano un funzionamento intellettivo significativa- mente inferiore alla media e notevoli limitazioni del fun- zionamento adattivo, con esordio precedente ai 18 anni di età.
Disturbi di personalità. Le persone affette da questi di-
sturbi mostrano un modello maladattivo molto rigido dell’esperienza interiore e del comportamento esteriore persistente da diversi anni. Le persone affette da distur-
bo di personalità antisociale, ad esempio, trascurano e
violano sistematicamente i diritti degli altri. Chi invece è affetto da disturbo di personalità dipendente è conti- nuamente dipendente dagli altri, ai quali è molto attac- cato, obbediente e molto spaventato dall’idea della se- parazione.
Sebbene la diagnosi venga effettuata in genere in ba- se ai sintomi descritti sull’Asse I oppure sull’Asse II, si possono effettuare diagnosi con disturbi di entrambi gli assi. Ad Angela è stato diagnosticato immediatamente un disturbo depressivo maggiore sull’Asse I (disturbo dell’umore). Supponiamo però che il clinico abbia veri- ficato in Angela anche una storia di comportamento di- pendente. In questo caso le potrebbe essere diagnostica- to sull’Asse II un disturbo di personalità dipendente.
Gli assi restanti del DSM-IV-TR guidano il diagno- stico nel riferimento di altri fattori. L’Asse III compren- de informazioni sulle condizioni mediche generali acute. L’Asse IV considera informazioni su particolari proble- mi psicosociali o ambientali che la persona si trova ad affrontare, come possono essere i problemi scolastici o di alloggio. L’Asse V, infine, richiede al diagnostico di effettuare una valutazione globale del funzionamento (VGF), ossia di valutare il funzionamento complessivo della persona, psicosociale, sociale e occupazionale.
Se ad esempio Angela soffrisse di diabete, il clinico potrebbe inserire questa informazione tra quelle dell’As- se III. La recente rottura tra Angela e il suo fidanzato verrebbe annotata sull’Asse IV. E, poiché al momento della diagnosi Angela appariva alquanto disfunzionale, la sua VGF sarebbe di circa 55 sull’Asse V, indicando un grado moderato di disfunzione. La diagnosi completa per Angela sarebbe dunque:
Asse I: disturbo depressivo maggiore Asse II: disturbo di personalità dipendente Asse III: diabete