DA STRESS ACUTO E POST-
TRAUMATICO
Quando ci troviamo sul serio in situazioni stressanti, na- turalmente non pensiamo «Ecco il mio sistema nervoso autonomo che si attiva» oppure «Mi pare che stia per partire la reazione fight-or-flight». Percepiamo sempli- cemente una sensazione di allarme psicologico e tensio- ne fisica, oltre a un crescente timore. Se la situazione stressante è veramente straordinaria e insolitamente pe- ricolosa, possiamo avere una sensazione temporanea di livelli di tensione, ansia e depressione molto superiori a quanto possiamo mai avere provato prima. Nella mag- gior parte delle persone tali reazioni cessano non appena si esaurisce il pericolo.
In altre, invece, i sintomi di ansia e depressione, ma anche altri tipi di sintomi, persistono anche dopo che è passato molto tempo dal cessare della situazione scate- nante. Queste persone potrebbero soffrire di disturbo
acuto da stress o di disturbo post-traumatico da stress,
modelli che si presentano come reazione a un evento psicologicamente traumatico. In genere l’evento implica un atto di violenza o un danno fisico reale, o la minaccia dello stesso, inflitto alla persona stessa o a un familiare o amico. Diversamente dai disturbi d’ansia esaminati nel Capitolo 4, generalmente causati da situazioni che la maggior parte delle persone non troverebbe minacciose, le situazioni che provocano disturbi acuti o post- trau- matici da stress (combattimento, stupro, terremoto, inci-
il combattimento. Negli anni della Prima guerra mondia- le era definita «psicosi traumatica» e nella Seconda guerra mondiale e nella Guerra di Corea «stress da com- battimento» (Figley, 1978). Solo dopo la Guerra del Vietnam, tuttavia, i clinici verificarono che moltissimi soldati avevano seri sintomi psicologici dopo il combat- timento (Koch, Haring, 2008).
Alla fine degli anni Settanta ci si rese conto che nume- rosi veterani del conflitto in Vietnam avevano ancora pro- blemi psicologici direttamente collegati alla guerra (Roy- Byrne et al., 2004). Oggi si sa che circa il 29% di tutti i veterani del Vietnam, maschi e femmine, hanno sofferto di un disturbo acuto o post-traumatico da stress, mentre un altro 22% ha riscontrato almeno alcuni sintomi da stress (Krippner, Paulson, 2006; D. S. Weiss et al., 1992). In realtà il 10% dei veterani di quella guerra manifesta tuttora sintomi da stress post-traumatico, come flashback, terrore notturno, incubi, immagini e pensieri persistenti.
Un modello simile viene osservato attualmente tra i reduci della guerra in Iraq e Afghanistan. Nel 2008 la RAND Corporation, un’organizzazione di ricerca non profit, condusse uno studio su larga scala sui membri in servizio militare che erano stati in guerra a partire dal 2001 (Gever, 2008; RAND Corporation, 2008). Si è sco- perto che degli 1,6 milioni di americani dispiegati nei teatri di guerra, quasi il 20% aveva riferito fino a quel momento sintomi di disturbo post-traumatico da stress. Considerato il fatto che non tutti i soggetti studiati erano stati realmente esposti a lunghi periodi di stress da com- battimento, si tratta veramente di una percentuale consi- derevole. La metà dei reduci sottoposti a colloquio nello studio ha descritto situazioni in cui avevano assistito al ferimento o all’uccisione di commilitoni e amici, il 45% ha riferito di avere visto civili morti o gravemente feriti e il 10% è stato vittima a sua volta di ferimenti e quindi sottoposto a ricovero ospedaliero.
È significativo notare come in Iraq molti soldati ven- gono dislocati su più turni di servizio ripetuti, e che que- sti individui hanno il 50% in più di probabilità di mani- festare gravi sintomi da stress rispetto a coloro che co- prono solo un turno di servizio, aumentando così note- volmente il rischio di sviluppare un disturbo post-trau- matico da stress (Tyson, 2006).
Disastri e disturbo da stress
Disturbi acuti e post-traumatici da stress possono essere conseguenza di disastri naturali o fortuiti come terremo- essere presente un acuto senso di colpa per essere soprav-
vissuti all’evento traumatico, mentre altri non ce l’hanno fatta. Per alcuni può esserci il senso di colpa per ciò che possono essere stati costretti a fare per sopravvivere.
Tutti questi sintomi sono presenti nel racconto di un veterano della guerra del Vietnam, a distanza di anni dal suo ritorno a casa (Caso 5.1).
5.2.1 Da cosa è provocato un disturbo da stress psicologico?
Un disturbo acuto o post-traumatico da stress può verifi- carsi a qualsiasi età, anche nell’infanzia, e può investire la vita personale, familiare, sociale e lavorativa del sog- getto. Nella persona che soffre di disturbi da stress può essere presente depressione, un altro disturbo d’ansia, abuso di sostanze o tendenze suicide (Koch, Haring, 2008). Le ricerche indicano che almeno il 3,5% della po- polazione degli Stati Uniti soffre ogni anno di un distur- bo da stress; tra il 7 e il 9% ne soffre almeno una volta nella vita (S. E. Taylor, 2010; Kessler et al., 2009, 2005). Circa i due terzi di queste persone cercano una forma di trattamento in qualche momento della loro vita, ma pochi lo fanno ai primi sintomi del disturbo (P. S. Wang et al., 2005). Le donne tendono a sviluppare un disturbo da stress in misura pressoché doppia rispetto agli uomini: circa il 20% delle donne che hanno subito atti di violenza può soffrire di un disturbo da stress, rispetto all’8% degli uomini (Koch, Haring, 2008; Russo, Tartaro, 2008).
Qualsiasi evento traumatico può provocare un distur- bo da stress, ma tale probabilità aumenta in presenza di certe situazioni. Tra le più comuni, il combattimento, i disastri, la violenza sessuale e la vittimizzazione.
Combattimento e disturbo da stress
Ormai da anni i clinici riconoscono che i soldati manife- stano sintomi accentuati di ansia e depressione durante
CASO 5.1
Non riesco a togliermi i ricordi dalla testa! Le immagini mi tornano in mente in tutti i particolari, scatenate dagli avvenimenti più insignificanti, come una porta che sbat- te o l’odore della carne di maiale rosolata in padella. Stanotte sono andato a dormire e per una volta stavo dormendo profondamente. Verso l’alba si è addensato un temporale e c’è stato un lampo, seguito dal tuono. Mi sono svegliato di soprassalto, gelato dal terrore. Sono di nuovo in Vietnam, al mio posto di guardia, e siamo in piena stagione dei monsoni. Sono sicuro che verrò col- pito alla prossima raffica di colpi e sono convinto che morirò. Ho le mani ghiacciate, eppure sono completa- mente bagnato di sudore. Sento i peli dritti sulla nuca. Non riesco a respirare e il cuore mi batte all’impazzata. Sento un forte odore di zolfo (M. Davis, 1992).
Tabella 5.1
DSM-5: le novità
Disturbo post traumatico da stress. Sono proposte diverse variazioni alla definizione fino dal nome del di- sturbo (disturbo da stress eccessivo).
della sua vita (Ahrens et al., 2008). I dati suggeriscono inoltre che le vittime di stupro sono quasi sempre giova- ni: il 29% ha meno di undici anni, il 32% ha un’età com- presa tra 11 e 17 anni, il 29% è tra i 18 e i 29 anni. Circa il 70% delle vittime subisce violenza ad opera di cono- scenti o familiari (Ahrens et al., 2008).
TRA LE RIGHE Nascondere il DSPT
Solo il 23% dei soldati americani che ha sviluppato un disturbo acuto o post-traumatico da stress nei teatri di guerra in Iraq e Afghanistan si è rivolto ai servizi di sa- lute mentale al momento dell’esordio dei sintomi. Le ragioni principali per cui questi soldati non hanno cer- cato alcun supporto erano il timore di una stigmatizza- zione e di potenziali danni alla carriera militare (Lei- bowitz, 2007, Hoge et al., 2004).
I tassi di stupro variano in base alle razze considera- te. Nel 2004, il 46% delle vittime di stupro negli Stati Uniti erano americane bianche, il 27% afroamericane e il 19% ispanoamericane (Ahrens et al., 2008; Tjaden, Thoennes, 2000). Questi tassi sono in netto contrasto con la distribuzione generale della popolazione, in base alla quale la popolazione è per il 75% di americani bianchi, per il 12% afroamericani e il 13% di ispanoa- mericani.
L’impatto psicologico della violenza sessuale sulle vittime è immediato e può persistere a lungo (Russo, Tartaro, 2008; Koss, 2005, 1993). Le vittime general- mente sono fortemente scioccate nella settimana succes- siva alla violenza. Lo stress continua a salire nelle suc- cessive tre settimane, si mantiene a un livello picco per un altro mese circa, e poi inizia un miglioramento. Se- condo uno studio, il 94% delle vittime di stupro rientra- ti, inondazioni, uragani, incendi, incidenti aerei e gravi
incidenti automobilistici (si veda la Tabella 5.2). In re-
altà, poiché si verificano con maggiore frequenza, i trau- mi civili sono alla base di disturbi da stress in misura dieci volte maggiore rispetto ai traumi da combattimento (Bremner, 2002). Alcuni studi hanno rilevato che circa il 40% delle vittime di gravi incidenti d’auto (adulti o bambini) tende a sviluppare un DSPT entro un anno dall’incidente (Hickling, Blanchard, 2007).
Vittimizzazione e disturbo da stress
Chi è stato vittima di abusi e violenze manifesta di fre- quente una sintomatologia latente di disturbo da stress. Secondo le ricerche, più di un terzo di tutte le vittime di aggressione fisica o sessuale sviluppa il disturbo post- traumatico da stress (Burijon, 2007). Analogamente, cir- ca la metà delle persone esposte direttamente ad atti di terrorismo o alla tortura tende a sviluppare questo distur- bo (Basoglu et al., 2001).
Violenza sessuale. Nella società attuale, una forma dif-
fusa di vittimizzazione è la violenza sessuale. Un rap- porto sessuale o altro atto sessuale esercitato su una per- sona non consenziente, o il rapporto con una persona minorenne viene definito stupro.
Stupro: rapporto sessuale o altro atto sessuale impo- sto con la forza a una persona non consenziente, o rapporto sessuale con una persona minorenne.
Secondo le ricerche, negli Stati Uniti più di 300.000 persone ogni anno sono vittime di stupro o di tentata violenza sessuale (Ahrens et al., 2008). Gli stupratori sono per lo più uomini e le vittime sono in maggioranza donne. Circa 1 donna su 6 subisce violenza nel corso
Tabella 5.2 I maggiori disastri naturali degli ultimi 100 anni.
Evento Anno Luogo Numero di vittime
Inondazione 1931 Fiume Huang He, Cina 3.700.000
Tsunami 2004 Sud-Est asiatico 280.000
Terremoto 1976 Tangshan, Cina 242.419
Ondata di calore 2003 Europa 35.000
Eruzione vulcanica 1985 Nevada del Ruiz, Colombia 23.000
Uragano 1998 (Mitch), America Centrale 18.277
Frana 1970 Yungay, Perù 17.500
Valanga 1916 Alpi italiane 10.000
Tempesta di neve 1972 Iran 4000
Tornado 1989 Shaturia, Bangladesh 1300
TRA LE RIGHE Prevenire la violenza
Nel 2001, su una linea della metropolitana di Tokyo è stato inaugurato un vagone «per sole donne» riserva- to alle pendolari che rientravano dal lavoro la sera tar- di. Tale iniziativa ha però causato un netto aumento delle aggressioni sessuali notturne sui treni dei pendo- lari giapponesi.
Le donne vittime di stupro e altri atti di violenza han- no più probabilità rispetto alle altre donne di soffrire di gravi problemi di salute a lungo termine (Leibowitz, 2007; Koss, Heslet, 1992). Dai colloqui con 390 donne è emerso che queste vittime hanno avuto una condizione fisica meno buona per almeno cinque anni dopo l’ag- gressione e hanno avuto bisogno di assistenza medica nel doppio dei casi rispetto alle altre donne.
Come vedremo nel Capitolo 14, vittimizzazione e abusi continuati nell’ambito familiare, in particolare nei confronti dei figli e del coniuge, possono anch’essi cau- sare disturbi da stress psicologico. Poiché queste forme di abuso possono verificarsi per un lungo periodo e infi- va pienamente in una diagnosi clinica di disturbo acuto
da stress quando veniva osservata a distanza di circa 12 giorni dalla violenza (Rothbaum et al., 1992). Sebbene la maggior parte delle vittime di stupro presenti un migliora- mento delle condizioni psicologiche nel giro di tre o quat- tro mesi, gli effetti possono perdurare anche per un anno e mezzo o più. Le vittime generalmente continuano ad ave- re livelli superiori alla media di ansia, diffidenza, depres- sione, problemi di autostima, senso di colpa, flashback, insonnia e disfunzione sessuale (Ahrens et al., 2008). L’impatto psicologico latente della violenza sessuale è molto chiaro nella descrizione seguente del Caso 5.2.
Spesso le vittime di stupro riportano ferite anche gra- vi in seguito all’evento o manifestano altri problemi fisi- ci collegati alla violenza, ma solo la metà di esse si sot- topone a cure mediche come quelle viste nel caso di Mary (Logan et al., 2006). Tra il 4 e il 30% delle vittime contrae una malattia a trasmissione sessuale (M. P. Koss, 1993; J. M. Murphy, 1990) e il 5% rimane incinta (Beebe, 1991; M. P. Koss et al., 1991), eppure secondo le indagini il 60% delle vittime di stupro non si sottopo- ne a test di gravidanza, misure preventive o al test per l’HIV (National Victims Center, 1992).
CASO 5.2
Mary è un’infermiera divorziata di 33 anni, inviata dalla sua responsabile alla Clinica delle vittime presso l’Ospeda- le psichiatrico di Bedford per una consulenza. Mary aveva subito violenza sessuale due mesi prima. Lo stupratore è entrato in casa sua mentre lei stava dormendo, si è sve- gliata quando lui le era già sopra. Era armato di coltello e ha minacciato di uccidere sia lei che sua figlia (che dormi- va nella stanza a fianco) se non si fosse sottoposta alle sue richieste. L’ha obbligata a spogliarsi e l’ha ripetutamente stuprata per via vaginale per un’ora. Quindi ha minacciato di ritornare per usare violenza anche a sua figlia se lei avesse parlato con qualcuno o avesse denunciato il fatto alla polizia.
Quando l’uomo andò via, lei ha chiamato il suo fidanzato, che è arrivato subito. Lui l’ha incoraggiata a contattare il servizio anticrimini sessuali della polizia, attualmente inca- ricato di svolgere le indagini. Quindi l’ha accompagnata al Pronto Soccorso per la visita medica e la raccolta di prove da consegnare alla polizia (tracce di liquido seminale, cam- pioni di peli pubici, graffi). Le sono stati somministrati an- tibiotici come profilassi contro le malattie veneree. Mary infine è tornata a casa con un’amica, che ha passato con lei il resto della notte.
Per alcune settimane Mary ha continuato ad avere paura di restare in casa da sola e ha chiesto a una sua amica di rimanere da lei. Era angosciata dai continui pensieri su quello che le era accaduto e dalla preoccupazione che po- tesse accadere di nuovo. Per paura che lo stupratore po-
tesse tornare, ha fatto applicare serrature supplementari sia alla porta che alle finestre. Era talmente sconvolta e aveva tale difficoltà a concentrarsi che decise di non esse- re ancora in grado di riprendere il lavoro. Quando tornò al lavoro, dopo diverse settimane, era ancora chiaramente sconvolta ed è stata quindi la sua responsabile a consigliar- le di richiedere una consulenza specialistica.
Durante il colloquio clinico Mary ha risposto in modo co- erente e ha parlato con molta razionalità, anche se sotto- voce. Ha riferito di avere pensieri ricorrenti e disturbanti sulla violenza subita, al punto di non riuscire a concentrar- si e di trovare difficoltà nelle faccende quotidiane, come preparare i pasti per sé e per sua figlia. Aveva l’impressio- ne di non essere in grado di lavorare in modo efficiente, aveva paura di uscire di casa, di rispondere al telefono e aveva scarso interesse a contattare amici e familiari. […] [Mary] usava lo stesso tono di voce sia per parlare della violenza che di argomenti di minore impatto emotivo, come la sua storia lavorativa. Si spaventava facilmente per un rumore improvviso. Inoltre non riusciva a prendere son- no perché era tormentata dal pensiero dell’aggressione. Non aveva appetito e quando si sforzava di mangiare ve- niva colta dalla nausea. Mary era disgustata dall’idea del sesso e ha affermato di non avere intenzione di avere rap- porti sessuali per molto tempo, sebbene fosse disposta a farsi abbracciare e consolare dal suo fidanzato (Spitzer et
sone rimaste traumatizzate per avere solo guardato le immagini del disastro alla televisione nel corso di quella drammatica giornata. Risultati analoghi emergono dagli studi compiuti su atti di terrorismo successivi della stes- sa matrice, come la bomba del 2004 sul treno dei pendo- lari a Madrid e nella metropolitana e autobus di Londra nel 2005 (Chacón, Vecina, 2007).
Tortura. Con tortura si intende l’uso di «strategie bru-
tali, degradanti e disorientanti allo scopo di ridurre le vittime a uno stato di completa impotenza» (Okawa, Hauss, 2007). Spesso viene utilizzata su ordine di un go- verno o di un’altra autorità per forzare le persone a dare informazioni o confessare (Gerrity et al., 2001). Se sia una cosa morale torturare prigionieri che sono conside- rati persone sospette nella «guerra al terrorismo» è una questione assai dibattuta negli ultimi anni (Okawa, Hauss, 2007; Danner, 2004).
Tortura: uso di strategie brutali, degradanti e diso- rientanti per ridurre le vittime a uno stato di completa impotenza.
È difficile ottenere cifre precise sulla quantità di per- sone che vengono sottoposte a tortura in tutto il mondo, perché ovviamente non sono numeri che i governi co- municano volentieri (Basoglu et al., 2001). Si stima, tut- tavia, che tra il 5 e il 35% dei 15 milioni di rifugiati in tutto il mondo abbia sofferto almeno un episodio di tor- tura e che più di 400.000 sopravvissuti alla tortura in di- verse regioni del mondo vivano oggi negli Stati Uniti (ORR, 2006; Baker, 1992). Naturalmente i numeri non ciare la fiducia tra i vari membri della famiglia, molte
vittime sviluppano anche altri sintomi e disturbi (Die- trich, 2007; Woods, 2005).
TRA LE RIGHE
Stupro: le cifre nel mondo
Gli Stati Uniti hanno il tasso di stupri più alto di tutte le nazioni industrializzate: è 4 volte superiore rispetto a quello della Germania, 12 volte superiore a quello dell’Inghilterra e 20 volte superiore a quello del Giap- pone (Rozee, 2005).
Terrorismo. Le vittime di atti terroristici o coloro che
vivono sotto la minaccia di tali atti spesso manifestano sintomi da stress post-traumatico (La Greca, Silverman, 2009; Galea et al., 2007). Purtroppo si tratta di una fonte di stress traumatico in aumento nella società attuale. Po- chi potranno dimenticare gli eventi dell’11 settembre 2001, quando un gruppo di terroristi prese in ostaggio alcuni aerei per dirottarli,abbattendo completamente le torri gemelle del World Trade Center di New York e di- struggendo in parte la sede del Pentagono a Washington, con un bilancio finale di migliaia di vittime, anche tra i soccorritori, e altre migliaia di persone che furono co- strette a correre disperatamente, strisciare e persino sca- vare con le mani per trovare la via della salvezza. Uno dei tanti lasciti di questo evento agghiacciante è l’effetto psicologico latente, in particolare le reazioni da stress grave, che ha avuto sulle persone direttamente coinvolte, sui loro familiari e anche sulle decine di migliaia di per-