Ritorniamo al caso di Brian che, a causa del tragico inci- dente con la barca, non riusciva più a camminare. Man mano che dagli esami medici non emergeva nulla che spiegasse la sua paralisi, i medici si convinsero che la causa del suo problema dovesse essere di natura diversa. Quando un problema fisico non ha una causa fisica evidente, i medici avanzano l’ipotesi che si tratti di un
disturbo somatoforme, una malattia fisica con cause in
gran parte psicosociali. I sintomi fisici delle persone af- fette da questi disturbi non sono prodotti in modo co- sciente o intenzionale; infatti i malati, ad esempio Brian, quasi sempre attribuiscono i loro problemi a una condi- zione autenticamente medica (K. A. Phillips et al., 2008). In alcuni disturbi somatoformi, noti come distur-
bi somatoformi di tipo isterico vi è un cambiamento rea-
le nel funzionamento fisico, mentre in altri, i disturbi
somatoformi ipocondriaci, le persone sane si preoccupa-
no ingiustificatamente, convinte che vi sia qualcosa nel loro fisico che non funziona.
Disturbo somatoforme: malattia o problema fisico spiegabile attraverso cause psicologiche, i cui sintomi non sono intenzionali e non sono controllati dal pa- ziente.
Disturbi somatoformi di tipo isterico: disturbi che causano mutamenti reali nel funzionamento fisico. Disturbo di conversione: disturbo somatoforme in cui un bisogno o un conflitto intrapsichico o interper- sonale viene convertito in sintomi fisici gravi che inte- ressano la funzione motoria volontaria e/o sensitiva.
6.1.1 Quali sono i disturbi somatoformi di tipo isterico?
Le persone affette da disturbi somatoformi di tipo iste- rico subiscono dei cambiamenti reali nel loro funziona-
mento fisico, si rivela, quindi, spesso difficile distinguere questi disturbi somatoformi da altri problemi fisici reali (K. A. Phillips et al., 2008). In effetti, è sempre possibile che la diagnosi di un disturbo isterico sia errata e che il problema del paziente abbia una causa organica non evi- dente (Aybek et al., 2008; Merskey, 2004). Nel DSM-IV- TR sono distinti tre disturbi somatoformi di tipo isterico:
disturbi di conversione, disturbi di somatizzazione e disturbi algici associati con fattori psicologici.
teristiche in comune: possono, per esempio, insorgere in seguito a un grave stress e sono stati visti tradizionalmen- te come una via di fuga da esso. Inoltre molti individui sono affetti sia da disturbi somatoformi sia da disturbi
dissociativi (R. J. Brown et al., 2007). Per tali ragioni i te- orici e i clinici spesso spiegano e trattano i due gruppi di disturbi nello stesso modo.
CASO 6.1
Una casalinga sposata, 46 anni [...], riferiva di soffrire di vertigini gravi, unite a una leggera nausea, quattro o cinque sere alla settimana. Durante gli attacchi, la stan- za in cui si trovava sembrava percorsa da un brillio, lei provava la sensazione di «galleggiare» ed era incapace di restare in equilibrio. Inspiegabilmente, questi attacchi iniziavano per lo più di pomeriggio, intorno alle 16. Di solito era costretta a stendersi su un divano e spesso la sua condizione non migliorava fino alle 19-20 della sera. Se stava un po’ meglio, passava in genere il resto della serata a guardare la televisione e molto spesso si addor- mentava sul divano, per andare a letto solo verso le 2-3 del mattino.
Alla paziente non erano state diagnosticate malattie in seguito alle numerose visite di uno specialista di medici- na interna, un neurologo e un otorinolaringoiatra. L’ipo- glicemia era stata esclusa dal test di tolleranza al gluco- sio. Quando le furono rivolte delle domande sulla vita di coppia, la donna disse che il marito era un tiranno, spes- so esigente e violento verbalmente con lei e i quattro figli. Ammise che ogni giorno era spaventata dal suo rientro a casa dopo il lavoro, poiché sapeva che avrebbe ripetuto che in casa regnava la confusione e che la cena, se era pronta, non era di suo gusto. Negli ultimi tempi, in seguito all’inizio dei suoi attacchi, i giorni in cui lei non riusciva a preparare la cena, il marito andava a mangia- re insieme ai figli al McDonald’s oppure in pizzeria. Do- po, a letto, si metteva a guardare una partita di baseball e tra loro il dialogo era pressoché assente. Nonostante i loro problemi, la paziente sosteneva di amare il marito e di avere molto bisogno di lui (Spitzer et al., 1981, pp.
piuttosto rari, infatti si calcola che ne risultano colpite al massimo 5 persone su 1000.
TRA LE RIGHE
Scampare a un pericolo
Purtroppo, per alcune persone il fatto di essere scam- pate a un pericolo in cui hanno rischiato di perdere la vita, ad esempio un incidente in barca, uno scontro violento, un’alluvione o un tornado, segna l’inizio e non la fine di un trauma. Durante o subito dopo even- ti stressanti possono manifestarsi disturbi somatoformi (soprattutto i disturbi di conversione) e disturbi disso- ciativi.
Disturbo di somatizzazione
Sheila aveva finito per confondere gli specialisti con la serie infinita dei suoi sintomi, come si evince dal
Caso 6.2.
Disturbo di somatizzazione: disturbo somatoforme caratterizzato da lamentele fisiche molteplici e ricor- renti senza una base organica. Conosciuto anche co- me sindrome di Briquet.
Sheila, come le altre persone affette da disturbo di somatizzazione, manifestava problemi fisici diversi e
ricorrenti non basati su una causa fisica significativa (si veda di nuovo la Tabella 6.1). Questo modello isterico,
descritto la prima volta da Pierre Briquet nel 1859, è co- nosciuto anche come sindrome di Briquet. Tale distur-
bo viene diagnosticato a persone che presentano una se- rie di sintomi, tra i quali molti sintomi algici (ad esempio mal di testa e male al torace), sintomi gastrointestinali (come nausea e diarrea), sintomi sessuali (disfunzione
ne ne soffrono in percentuale almeno doppia rispetto ai maschi (Abbey, 2005; APA, 2000). I disturbi in genere si manifestano all’improvviso, nei periodi di stress estre- mo, e durano diverse settimane. Da alcune ricerche ri- sulta che le persone affette da questo disturbo tendono a essere in genere suggestionabili; molte, per esempio, so- no estremamente sensibili alle pratiche ipnotiche (Roe- lofs et al., 2002). I disturbi di conversione sarebbero
Tabella 6.1 Disturbi. DSM Checklist
Disturbo di conversione
Uno o più sintomi o deficit fisici riguardanti le fun- zioni motorie volontarie o sensitive che suggerisco- no una condizione neurologica o un’altra condizio- ne medica generale.
Fattori psicologici che si considerano collegati al sin- tomo o al deficit.
Sintomo o deficit non prodotto o simulato inten- zionalmente.
Sintomo o deficit non compiutamente spiegabile con una condizione medica generale o una sostanza. Malessere o menomazione significativa.
Disturbo di somatizzazione
Lamentele fisiche ricorrenti, che iniziano prima dei trent’anni, si manifestano per alcuni anni e condu- cono a un’esigenza di trattamento o a una signifi- cativa menomazione.
Lamentele fisiche nel corso di un lungo periodo di tempo che includono i seguenti sintomi:
Quattro diversi tipi di sintomi dolorosi. Due sintomi gastrointestinali.
Un sintomo sessuale. Un sintomo neurologico.
Lamentele fisiche non pienamente spiegabili da una condizione medica generale conosciuta o un farma- co, oppure risultanti eccessive rispetto a quanto ci si aspetterebbe da una certa condizione.
Sintomi non prodotti o simulati intenzionalmente. Disturbo algico associato con fattori psicologici Dolore notevole come problema predominante. Fattori psicologici che si ritiene svolgano un ruolo si-
gnificativo sull’esordio, sul grado di gravità, nell’esa- cerbazione o nel mantenimento del dolore. Sintomo o deficit non intenzionalmente prodotto
o simulato.
Disagio o menomazione significativi. Tratto da APA, 2000.
CASO 6.2
Sheila riferiva di avere un dolore all’addome da quando aveva 17 anni, perciò fu effettuato un intervento chirur- gico esplorativo che non condusse a una diagnosi spe- cifica. Aveva avuto varie gravidanze, sempre con una forte nausea, vomito e dolori addominali; alla fine le fu praticata un’isterectomia per «utero retroverso». All’età di 40 anni, ha cominciato a soffrire di vertigini e perdita di sensi e da ultimo le fu detto che poteva trattarsi di sclerosi multipla o di un tumore cerebrale. Continuò a restare a letto per lunghi periodi di tempo, affetta da debolezza, vista sfocata e difficoltà a urinare. A 43 anni, a causa dei problemi di gonfiore e per l’intolleranza a una serie di cibi, pensò di avere un’ernia iatale. Fu co- stretta ad altri ricoveri per accertamenti neurologici, ipertensivi e renali, senza mai ricevere una diagnosi de- finitiva (Spitzer et al., 1981, pp. 185, 260).
essere piuttosto diffuso (Creed, 2009). Il disturbo può iniziare a qualunque età e sembra che le donne abbiano una maggiore probabilità di risultarne affette (APA, 2000). Spesso insorge dopo un incidente o durante una malattia che ha causato un dolore reale, che poi continua a persistere. Riportiamo il caso di Laura, una donna di 36 anni che parla di dolori non riconducibili alla sua ma- lattia tubercolare, la sarcoidosi (Caso 6.3).
Disturbi isterici vs problemi medici
Poiché i disturbi somatoformi di tipo isterico sono molto simili a problemi fisici «autentici», i medici talvolta si fondano sulle incongruenze rilevate nella descrizione dei sintomi del paziente per riuscire a distinguere gli uni dagli altri (K. A. Phillips et al., 2008; Kirmayer, Looper, 2007). I sintomi di un disturbo isterico possono, per esempio, presentare delle incoerenze rispetto alle cono- scenze che possediamo sul funzionamento del sistema nervoso (APA, 2000). Ad esempio, in un sintomo di conversione chiamato anestesia a guanto la perdita di sensibilità inizia dal polso e si estende in modo uniforme fino alla punta delle dita; mentre un danno neurologico reale di rado è così violento o diffuso in modo tanto uni- forme.
Anche gli effetti di un disturbo isterico sul fisico pos- sono risultare diversi da quelli del problema medico cor- rispondente. Per esempio, se una paralisi, o paraplegia, colpisce gli arti inferiori, è causata da un danno al midol- lo spinale, e i muscoli delle gambe possono atrofizzarsi, perdere vigore, in assenza di una qualche terapia fisica. Se la paralisi è causata invece da un disturbo di conver- sione, non si ha atrofia muscolare, probabilmente perché erettile e problemi mestruali) e sintomi neurologici (ad
esempio diplopia o paralisi) (APA, 2000). Chi soffre di disturbo di somatizzazione consulta diversi medici spe- rando di trarne beneficio, descrive spesso i tanti sintomi in termini drammatici ed esagerati e, nella maggior parte dei casi, possono essere presenti sintomi ansiosi o umore depresso (Creed, 2009; Fink et al., 2004; APA, 2000).
TRA LE RIGHE Diagnosi confuse
Per molti problemi medici con sintomi vaghi o confusi (iperparatiroidismo, sclerosi multipla, lupus e sindrome da stanchezza cronica) spesso vengono emesse dia- gnosi errate di disturbi somatoformi di tipo isterico. In passato, il colpo di frusta veniva regolarmente diagno- sticato come isteria (Ferrari, 2006; Nemecek, 1996; Merskey, 1986).
Negli Stati Uniti, ogni anno una percentuale compre- sa tra lo 0,2 e il 2,0% della popolazione femminile soffre del disturbo di somatizzazione, rispetto allo 0,2% dei maschi (North, 2005; APA, 2000). Il disturbo spesso colpisce le famiglie, ne soffre fino al 20% delle parenti strette di donne affette da questo disturbo. In genere si manifesta tra l’adolescenza e la prima età adulta.
Un disturbo di somatizzazione dura più a lungo di un disturbo di conversione, in genere permane per molti anni (Yutzy, 2007), i sintomi possono essere fluttuanti nel tempo, ma di rado scompaiono completamente senza una cura (Abbey, 2005). Negli Stati Uniti, ogni anno, i due terzi degli individui con questo disturbo vengono curati per presunti problemi fisici da un medico o da uno specialista della salute mentale (Regier et al., 1993).
Disturbo algico associato con fattori psicologici
Laddove si rileva un ruolo importante dei fattori psichici nell’esordio, nel grado di gravità e nel mantenimento del dolore, ai pazienti può essere diagnosticato un disturbo algico associato con fattori psicologici (si veda di nuo-
vo la Tabella 6.1). Anche le persone affette da un distur- bo di conversione o di somatizzazione possono provare dolore, ma in questo disturbo il dolore è la componente predominante.
TRA LE RIGHE
La mente più forte della materia
Il contrario dei disturbi isterici, anche se una volta an- cora ciò dimostra la forza dei processi psicologici, sono i casi in cui le persone sembrano «insensibili» al dolore o ad altri sintomi fisici.
Sebbene la prevalenza esatta non sia stata precisata, il disturbo algico associato con fattori psicologici sembra
CASO 6.3
Prima dell’intervento avevo dei dolori articolari, ma niente di troppo grave. Dopo l’intervento avevo dolori acuti al petto e alle costole, problemi che avevo avuto in seguito all’intervento e di cui non avevo mai sofferto prima […] Mi recavo al pronto soccorso di notte, alle 11, alle 12 e all’1. Prendevo la medicina e il giorno dopo il dolore era scomparso, ma ci tornavo di nuovo. Nel frattempo, consultai altri medici per parlare con loro dello stesso disturbo, per scoprire quello che non andava, ma neppure loro sono mai riusciti a capirlo […]. Certe volte, quando esco da sola oppure con mio marito, dobbiamo tornare a casa presto perché comincio a provare dolore […]. Molte volte non faccio niente, poiché il petto mi fa male per qualche ragione […]. Due mesi fa, quando un medico mi controllò e un altro medico guardò le radiografie, disse che non c’era nessun segno di sarcoidi e che stavano facendo delle ricerche sul sangue e altre cose per vedere se fosse connesso ai sarcoidi […] (J. A. Green, 1985, pp. 60-63).
ruolo stesso. In questo caso i medici si pronunceranno diagnosticando al paziente un disturbo fittizio.
Disturbo algico associato con fattori psicologici: disturbo somatoforme caratterizzato da dolore, con fattori psicologici che svolgono un ruolo centrale sull’esordio, sul grado di gravità o nel mantenimento del dolore.
Disturbo fittizio: malattia senza cause fisiche identifi- cabili in cui si ritiene che il paziente stia intenzional- mente producendo o simulando i sintomi per assume- re il ruolo di malato.
Le persone affette da un disturbo fittizio spesso esa- gerano i loro sintomi per dare l’impressione che si tratti di una malattia vera (K. A. Phillips et al., 2008). Molti assumono farmaci di nascosto o si iniettano medicine i muscoli vengono esercitati senza che il malato ne sia
cosciente. Analogamente, le persone che hanno un di- sturbo di conversione sotto forma di cecità, hanno meno incidenti delle persone che hanno una cecità fisica: ciò indica che possono in qualche modo vedere anche se non ne sono consapevoli.
Disturbi isterici vs disturbi fittizi
I disturbi somatoformi di tipo isterico presentano delle differenze rispetto ai sintomi fisici prodotti o simulati in modo intenzionale. Un paziente può, per esempio, darsi
malato, ossia simulare una malattia in modo intenziona-
le per raggiungere qualche tipo di vantaggio, ad esempio ricevere un indennizzo economico (Phillips et al., 2008). Oppure un paziente può intenzionalmente produrre o si- mulare sintomi fisici perché desidera essere malato, os- sia la motivazione di assumere il ruolo di malato è il