Come vengono curati i disturbi dissociativi?

Talvolta le persone affette da amnesia e fuga dissociati- va, come abbiamo detto, guariscono spontaneamente, in altri casi invece i loro problemi di memoria perdurano e richiedono una cura. Le persone con disturbo dissociati- vo dell’identità in genere necessitano di cure per riap- propriarsi dei ricordi perduti e sviluppare una personali- tà integra. I trattamenti per l’amnesia e la fuga dissocia- tiva tendono a essere più efficaci rispetto a quelli del di- sturbo dissociativo dell’identità, forse perché si tratta di disturbi meno complessi.

In che modo i terapeuti aiutano le persone con amnesia e fuga dissociativa?

I trattamenti principali per l’amnesia e la fuga dissociati- va sono la terapia psicodinamica, la terapia ipnotica e la

terapia farmacologica, nonostante l’efficacia di questi

interventi venga comprovata prevalentemente dai case

Tabella 6.7 Ipnosi: miti da sfatare.

Mito Realtà

L’ipnosi si fonda sul fatto di avere una buona im- maginazione.

L’immaginazione vivida non predispone all’ip- nosi.

L’ipnosi è pericolosa. L’ipnosi non causa più di-_{sagio di una lezione.}

L’ipnosi ha qualcosa in comune con lo stato di sonno.

I soggetti ipnotizzati so- no completamente sve- gli. Le persone ipnotizzate perdono il controllo di se stesse. Le persone ipnotizzate sono perfettamente in grado di dire no. Le persone ricordano con

maggiore precisione sot- to ipnosi.

L’ipnosi può aiutare a creare falsi ricordi. Le persone ipnotizzate

possono essere spinte a compiere azioni immo- rali.

Le persone ipnotizzate seguono interamente i loro valori abituali. Fonte: Nash, 2006, 2005, 2004, 2001.

(Krakauer, 2001; Allen, 1993). Alcuni terapeuti presen- tano ogni personalità secondaria a un’altra sotto ipnosi, mentre altri invitano i pazienti a guardare le altre perso- nalità su un videoregistratore (Ross, Gahan, 1988; Sa- kheim et al., 1988). Molti terapeuti hanno scoperto, inol- tre, che la terapia di gruppo aiuta a far capire ai pazienti la natura del loro disturbo (Fine, Madden, 2000). Anche la terapia familiare può essere utilizzata per aiutare a in- formare il coniuge e i figli sul problema e a raccogliere informazioni utili sul paziente (Kluft, 2001, 2000).

Recuperare i ricordi. Per aiutare i pazienti a recuperare

le parti mancanti del loro passato, i terapeuti utilizzano molti degli approcci applicati ad altri disturbi dissociati- vi, ad esempio la terapia psicodinamica, l’ipnoterapia e la cura farmacologica (Kluft, 2001, 1991, 1985). Queste tecniche richiedono molto tempo con i pazienti affetti dal disturbo dissociativo dell’identità, in quanto alcune personalità secondarie possono continuare a negare le esperienze che le altre ricordano (Lyon, 1992). Una del- le personalità secondarie può perfino assumere un ruolo «protettivo» per impedire alla personalità primaria di affrontare le sofferenze che il ricordo di esperienze trau- matiche può comportare.

Integrare le personalità secondarie. L’obiettivo finale

della terapia è fondere le diverse personalità secondarie in una sola identità integrata. Il processo di integrazione è continuo e avviene nel corso della terapia finché i pa- zienti non si riappropriano di tutti i loro comportamenti, emozioni, sensazioni e conoscenze. L’unione finale del- le diverse personalità secondarie viene definita fusione.

Molti pazienti non credono nell’obiettivo finale della cura, inoltre le loro personalità secondarie potrebbero considerare l’integrazione come una specie di morte (Kluft, 2001, 1999, 1991). Per favorire la fusione delle personalità secondarie vengono utilizzati diversi approc- ci, quali la terapia psicodinamica, la terapia supportiva, quella cognitiva e farmacologica (Goldman, 1995; Fichtner et al., 1990).

Fusione: processo di unione di due o più subpersona- lità nel disturbo da personalità multipla.

Una volta che le personalità secondarie sono integra- te, si richiede in genere una terapia di mantenimento af- finché la personalità resti integra e per promuovere lo sviluppo di risorse psichiche in grado di contrastare eventuali dissociazioni successive in futuri momenti stressanti. Nelle relazioni cliniche, alcuni terapeuti rile- vano un’elevata percentuale di successi (Rothschild, 2009; Coons, Bowman, 2001), mentre altri constatano che i pazienti continuano a resistere a un’integrazione totale. Alcuni terapeuti hanno perfino messo in discus- sione la necessità di una integrazione completa. frono di amnesia e fuga dissociativa a recuperare i loro

ricordi. Anche se questi farmaci sono spesso definiti «sie- ro della verità», l’elemento chiave della loro efficacia è la capacità di calmare e liberare le persone dalle inibizioni aiutandole a ricordare gli eventi ansiogeni e traumatici (Fraser, 1993; Kluft, 1988). Questi farmaci non sempre funzionano se utilizzati da soli, perciò è consigliabile combinarli con altri tipi di approcci (Spiegel, 1994).

Quale terapia per le persone affette da disturbo dissociativo dell’identità?

Le persone affette dal disturbo dissociativo dell’identità, a differenza dei soggetti di amnesia e fuga dissociativa, non migliorano senza una cura (Maldonado, Spiegel, 2003; D. Spiegel, 1994). La terapia per questo disturbo è complessa e difficile, proprio come il disturbo. I tera- peuti in genere cercano di aiutare i pazienti a (1) essere consapevoli interamente della natura del loro disturbo, (2) recuperare i vuoti di memoria e (3) integrare le subpersonalità in una sola personalità funzionale (North e Yutzy, 2005; Kihlström, 2001).

TRA LE RIGHE

Perdita di memoria: film recenti su questo tema Changeling (2008)

The Bourne (serie di film) (2007, 2004, 2002)

The Number 23 (2007)

Nome in codice: Cleaner (2007) Perfect Stranger (2007) Premonition (2007) Superman Returns (2006)

A Scanner Darkly – Un oscuro scrutare (2006) Flight Plan – Mistero in volo (2005)

Se mi lasci, ti cancello (2004)

The Manchurian Candidate (2004, 1962) 50 volte il primo bacio (2005)

The Forgotten (2004) Alla ricerca di Nemo (2003) Mulholland Drive (2001) Vanilla Sky (2001)

Memento (2000)

Betty Love (2000)

Essere consapevoli del disturbo. Dopo aver diagnosti-

cato il disturbo dissociativo dell’identità, i terapeuti in genere tentano di stabilire un legame con la personalità primaria e con ognuna delle varie personalità secondarie (Kluft, 1999, 1992). Una volta stabiliti tali legami, i tera- peuti cercano di informare i pazienti e di aiutarli a essere pienamente consapevoli della natura del loro disturbo

6.3

I CAMBIAMENTI PROPOSTI

NEL DSM-5

Nel 2011, la task force del DSM-5 ha proposto molti cambiamenti di ampia portata relativi ai disturbi analiz- zati in questo capitolo, in particolare ai disturbi somato- formi. Primo, ha suggerito che tre disturbi somatoformi (disturbo di somatizzazione, disturbo algico associato a fattori psicologici e alcuni tipi di ipocondria) possano es- sere considerati un nuovo e unico disturbo, il disturbo da sintomi somatici complessi. Il fondamento di questa pro- posta è che i tre disturbi del DSM-IV-TR hanno in comu- ne due aspetti chiave: i sintomi somatici e le rilevanti di- storsioni cognitive, ad esempio la preoccupazione esage- rata e persistente sulla gravità di quei sintomi. La task

force ha proposto, inoltre, un nuovo disturbo, il disturbo

da sintomi somatici semplici per i casi meno gravi rispet- to al disturbo da sintomi somatici complessi. Questa cate- goria include quei casi che comportano meno sintomi somatici, meno distorsioni cognitive o una durata inferio- re rispetto alla precedente categoria. Inoltre ha suggerito un nuovo disturbo, l’ipocondria senza sintomi somatici, per i casi di ipocondria in cui i sintomi somatici sono lie- vi anche se il livello di ansia dell’individuo e la preoccu- pazione riguardante tali sintomi è esagerata. Oltre a que- sti cambiamenti, la task force ha proposto di non tenere più in considerazione il concetto presente nel DSM-IV in base al quale i sintomi somatici presenti in questi diversi disturbi debbano essere «non giustificati da una condi- zione medica.» Ha spiegato che attualmente le diagnosi, come abbiamo visto all’inizio di questo capitolo, non sempre sono affidabili perché questo principio possa es- sere considerato un aspetto essenziale della definizione della sindrome. In alcuni casi, per esempio, una diagnosi di disturbo da sintomi somatici complessi potrebbe risul- tare non corretta se pronunciata unicamente sulla base dei sintomi somatici «non giustificati da una condizione medica». In effetti, in alcuni casi, i sintomi somatici po- trebbero perfino essere connessi a una condizione medica nota, ma i livelli di disagio soggettivo, ansia e preoccupa- zione per la malattia risultare sproporzionati rispetto alle gravità di quella condizione medica. La task force del DSM-5 ha inoltre suggerito che il gruppo del DSM-IV- TR «Disturbi somatoformi» sia sostituito da un nuovo gruppo «Disturbi da sintomi somatici.» Ognuno dei di- sturbi presenti in questo gruppo sarebbe caratterizzato principalmente da sintomi somatici. Perciò, le nuove ca- tegorie disturbo da sintomi somatici complessi, disturbo da sintomi somatici semplici e l’ipocondria senza sintomi somatici farebbero tutte parte di questo gruppo, come il disturbo di conversione. Inoltre, anche i disturbi psicofi- siologici (ossia i fattori psicologici che influenzano la condizione medica) analizzati nel capitolo precedente, farebbero parte di questo gruppo. Invece il disturbo di

Sintesi

Disturbi dissociativi

I disturbi dissociativi causano importanti alterazioni nella memoria e nell’identità la cui eziologia non è riconducibile a problemi fisici evidenti. L’amnesia dis- sociativa determina l’improvvisa incapacità di ricor- dare informazioni personali o eventi di vita passati. Le persone affette da fuga dissociativa non solo dimenti- cano la propria identità, ma lasciano anche il luogo in cui abitano, si spostano altrove e possono crearsi una nuova identità. Il disturbo dissociativo dell’identità (disturbo da personalità multipla) è caratterizzato dal- la presenza di due o più personalità secondarie distin- te. Negli ultimi anni è aumentato il numero delle per- sone affette da disturbo dissociativo dell’identità. Secondo la prospettiva psicodinamica i disturbi disso- ciativi sono intimamente connessi all’esperienza trau- matica e hanno quindi una valenza difensiva. Attraver- so la rimozione e la scissione il soggetto riesce a man- tenere l’illusione di un controllo psicologico allonta- nando dalla consapevolezza il contenuto affettivo traumatico, poiché potenzialmente disgregante. La natura dei disturbi dissociativi non è ancora del tutto chiara. Tra i processi citati per spiegarli vi sono una forte rimozione, il condizionamento operante, l’apprendimento stato-dipendente e l’autoipnosi. I due ultimi fenomeni, soprattutto, hanno sollecitato l’inte- resse degli scienziati clinici.

Le persone affette da amnesia e fuga dissociativa pos- sono guarire spontaneamente o richiedere una terapia,mentre per il disturbo dissociativo dell’identi- tà è necessario in genere un trattamento terapeutico a lungo termine. Gli approcci usati solitamente per aiu- tare i soggetti affetti da amnesia e fuga dissociativa sono la terapia psicodinamica, la terapia ipnotica as- sociata al sodio amorbital o al sodio pentobarbital. Similmente nel trattamento del disturbo dissociativo dell’identità vengono utilizzati gli stessi approcci e con la terapia si mira ad aiutare i pazienti a prendere consapevolezza della gravità del disturbo, a recupera- re i vuoti di memoria e a integrare le diverse persona- lità secondarie in una sola personalità funzionale.

TRA LE RIGHE Hanno detto

«Il passato non è mai morto, non è neppure passato» William Faulkner

«Molti confondono le fantasie con i ricordi» Josh Bil- lings

1. Perché i termini «isteria» e «isterico» hanno oggi assunto una connotazione negativa nella nostra società, ad esem- pio in «isteria di massa» e «personalità isterica»?

2. Se i genitori che fanno del male ai figli sono indubbiamente disturbati, come nel caso della sindrome di Münchhau- sen per procura, in che modo la società dovrebbe comportarsi nei loro confronti? Qual è il rimedio più adeguato: la cura o la punizione?

3. In che modo una cultura potrebbe contribuire a creare dei casi di disturbo di dismorfismo corporeo?

4. Periodicamente sui media appaiono notizie di persone scomparse che ricompaiono all’improvviso affermando di avere perso i ricordi durante la loro assenza. Sebbene i disturbi come l’amnesia e la fuga dissociativa siano presenti nel DSM-IV-TR, molti accolgono queste spiegazioni con scetticismo. Perché?

5. Alcuni criminali accusati di reati affermano di avere un disturbo dissociativo dell’identità e che i loro delitti sono stati commessi da una delle loro subpersonalità. Se queste affermazioni rispondono al vero, quale potrebbe essere un verdetto adeguato?

Rifl essioni critiche

Disturbi somatoformi da preoccupazione, p. 162 Disturbo algico associato con fattori psicologici,

p. 161

Disturbo di conversione, p. 158

Disturbo di dismorfismo corporeo, p. 162 Disturbo di somatizzazione, p. 159 Disturbo dissociativo dell’identità, p. 173 Disturbo fittizio, p. 161

Disturbo somatoforme di tipo isterico, p. 158 Disturbo somatoforme, p. 158 Fuga dissociativa, p. 172 Funzione riflessiva, p. 178 Fusione, p. 182 Ipocondria, p. 162 Memoria, p. 169 Personalità secondaria, p. 173 Placebo, p. 167

Sindrome di Münchhausen per procura, p. 162 Sindrome di Münchhausen, p. 162

Terapia ipnotica, p. 181

Parole chiave

1. Quali sono i sintomi di ciascun disturbo somatoforme di tipo isterico? In che modo i medici distinguono i disturbi isterici dai problemi «essenzialmente» medici?

2. Quali sono le differenze tra un disturbo somatoforme e un disturbo fittizio?

3. Elencate le caratteristiche fondamentali di ogni disturbo somatoforme da preoccupazione.

4. Quali sono le spiegazioni e le cure principali per i disturbi somatoformi? Tali cure sono confermate dalla ricerca? 5. Elencate e descrivete i diversi disturbi dissociativi.

6. Quali sono i quattro tipi di amnesia dissociativa?

7. Quali sono i diversi tipi di relazione che le subpersonalità possono avere nei disturbi dissociativi dell’identità? 8. Descrivete la spiegazione comportamentista, quella dell’apprendimento stato-dipendente e dell’autoipnosi dei di-

sturbi dissociativi. In che modo ognuna di esse trova conferma nella ricerca?

9. Quali approcci sono stati utilizzati per trattare l’amnesia dissociativa e la fuga dissociativa?

10. Quali sono le caratteristiche fondamentali della cura del disturbo dissociativo dell’identità? Il trattamento si dimostra efficace?

Domande di riepilogo

dismorfismo corporeo farebbe parte dei «disturbi ossessi- vo-compulsivi e correlati», poiché nella maggior parte dei casi di questo disturbo non sono presenti reali sintomi somatici. Rispetto ai cambiamenti proposti per i disturbi somatoformi, quelli proposti per i disturbi dissociativi sono relativamente pochi. Il cambiamento più importante

proposto dalla task force del DSM-5 è l’inserimento della fuga dissociativa nella categoria dell’amnesia dissociati- va. Ossia, l’allontanamento da un luogo e l’assunzione di una nuova identità da parte di un individuo durante un episodio di amnesia sarebbero considerati semplicemente come una forma più grave di amnesia dissociativa.