QUANDO L’EMPATIA PUÒ FARE MOLTO Denise Grady, «The New York Times», 8 gennaio 2008.

Quattro anni fa, a mia sorella furono diagnosticati due tipi di cancro contemporaneamente. Fu come essere colpiti da un fulmine, per due volte.

Avrebbe dovuto sottoporsi a chemioterapia e radioterapia, a un intervento chirurgico complesso, un nuovo ciclo di che- mioterapia e infine un altro intervento più semplice. In tutto, la cura sarebbe durata circa un anno. Già magra per costi- tuzione, perse quasi 15 chili. La chemioterapia le provocò spaccature sulle dita, secchezza oculare, anemia, lesioni alle mucose della bocca talmente dolorose da non farla dormire di notte. Perse gran parte dei capelli. Le radiazioni le provo- carono scottature della pelle. […]

Era seguita da due dottoresse, che vedeva piuttosto spesso. La radioterapista passava un braccio attorno alle spalle fra- gili di mia sorella e passeggiava così con lei lungo il corrido- io, come se fossero vecchie amiche. L’oncologa teneva scru- polosamente sotto controllo gli effetti collaterali, suggeriva rimedi, le ricordava che aveva buone probabilità di sconfig- gere il cancro e la rassicurava dicendole che i capelli le sa- rebbero ricresciuti (confermo, sono ricresciuti).

Nella mia famiglia non usiamo troppe manifestazioni d’af- fetto, ma mia sorella apprezzava molto il calore e l’interes- samento di queste due donne. Si fidava completamente di loro e dei loro consigli. Ora che è guarita, dice spesso che il loro atteggiamento ha avuto un ruolo importante per aiu- tarla a superare un periodo difficile e pieno di paure. La ricerca conferma l’idea che alcune parole giuste da parte dell’oncologo (quelle che un tempo erano dette le buone maniere del medico) possono fare molto perché i malati di cancro comprendano meglio le terapie a cui devono sotto- porsi, le seguano con costanza, affrontino meglio la malattia e ottengano forse anche migliori risultati medici. «È assolu- tamente il ruolo dell’oncologo» quello di fornire anche so- stegno emotivo, ha detto James A. Tulsky, direttore del cen-

tro di cure palliative presso il centro medico della DukeUni- versity. Ma in uno studio pubblicato il mese scorso sul «Journal of ClinicalOncology», il dottor Tulsky e altri ricerca- tori hanno scoperto che tra medici e pazienti non c’era una buona comunicazione sulle emozioni. Nella ricerca erano riportate 398 conversazioni tra 51 oncologi e 270 pazienti a uno stadio avanzato di cancro. Gli studiosi hanno ascoltato i momenti in cui i pazienti esprimevano emozioni negative come paura, rabbia o tristezza, e le risposte dei medici. Una risposta del tipo «Posso immaginare che lei sia molto spaventato» era considerata empatica, un elemento «con- tinuatore» che consentiva ai pazienti di esprimere ancora le proprie emozioni. Ma un commento del tipo «Ci dia il tem- po, ce la faremo» era considerato un «terminatore» in gra- do di zittire il paziente. Il gruppo di lavoro scoprì inoltre che i medici usavano continuatori solo nel 22% dei casi. I medi- ci maschi si comportavano peggio delle colleghe donne: il 48% dei maschi non usava mai continuatori, rispetto al 20% delle donne che non la faceva. […] Il dottor Tulsky ha com- mentato «Accadeva spesso che i pazienti tirassero fuori le proprie emozioni, ma queste non venivano tenute in consi- derazione dai medici.» Per esempio, un paziente diceva «Sono spaventato,» e il medico partiva con una «spiegazio- ne scientifica» sulla malattia. […]

La buona notizia è che […] la maggior parte dei medici possono imparare a reagire in modo più efficace. Sono suf- ficienti risposte brevi, ma empatiche, affermano i ricercato- ri; non si sta affatto raccomandando un counseling appro- fondito o un dialogo senza fine. Per i pazienti può essere utile anche un po’ di allenamento emozionale. È perfetta- mente ragionevole, conclude il dottor Tulsky, parlare con l’oncologo di ciò che si prova o dei timori riguardo alle tera- pie, e chiedere aiuto.

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È evidente dunque che il quadro terapeutico per la malattia fisica sta attraversando una fase di forte cam- biamento. Se da una parte la terapia medica continua a essere preponderante, oggi i medici stanno percorrendo una rotta assai diversa da quella dei loro predecessori.

Sintesi

Disturbi fisici da stress

Nei disturbi psicofisiologici i fattori psicosociali e fi- siologici interagiscono nel provocare un problema fi- sico. Le variabili collegate a questi disturbi sono fat- tori biologici, come difetti del sistema nervoso auto- nomo; fattori psicologici, come bisogni particolari, atteggiamenti e stili di personalità; fattori sociocultu- rali, come condizioni sociali negative e pressioni cul- turali.

Per anni i ricercatori clinici hanno ritenuto di origine psicofisiologica solo un numero limitato di malattie fisiche, come ulcere, asma e cardiopatia coronarica. Di recente sono stati identificati però molti altri di- sturbi psicofisiologici. Esiste attualmente un ambito di studi detto psiconeuroimmunologia, che collega nu- merose patologie allo stress e al funzionamento del sistema immunitario. Lo stress può infatti rallentare i linfociti e altre attività del sistema immunitario, inter- ferendo così con la capacità dell’organismo di proteg- gersi dalle malattie. Tra i fattori che sembrano agire sul funzionamento del sistema immunitario, l’attività della noradrenalina e dei corticosteroidi,i cambiamen- ti comportamentali, lo stile di personalità e la rete di supporto sociale.

La medicina comportamentale abbina interventi di ti- po psicologico e medico per trattare o prevenire pro- blemi fisici. Il trattamento di numerose affezioni me- diche comprende oggi sempre più spesso anche ap- procci psicologici, come tecniche di rilassamento, biofeedback, meditazione, ipnosi, tecniche cognitive, insight terapeutico e gruppi di supporto.

5.4

I CAMBIAMENTI PROPOSTI

NEL DSM-5

Nel 2011, la task force del DSM-5 ha proposto una serie di cambiamenti relativi ai disturbi analizzati in questo capitolo. Come visto nel Capitolo 4, la task force auto- riale ha suggerito di inserire il disturbo acuto da stress e il disturbo post-traumatico da stress in un nuovo gruppo «Disturbi correlati a traumi e fattori di stress». Questo cambiamento porrebbe l’accento sul fatto che il fattore essenziale di questi disturbi è l’insorgenza del disturbo a seguito del verificarsi di un evento traumatico, e chiari- rebbe inoltre che in questi disturbi l’ansia è solo uno dei

Insight terapeutico e gruppi di supporto

Se ansia, depressione, rabbia e altro hanno un ruolo nella causa di malattie organiche, la terapia volta a ridurre queste emozioni negative dovrebbe curare anche le ma- lattie. I medici potrebbero perciò raccomandare l’insight terapeutico, gruppi di supporto o entrambi per aiutare i pazienti a superare i problemi fisici di salute (Antoni, 2005). In base alle ricerche, analizzare le preoccupazioni del passato e del presente può realmente migliorare lo stato di salute di una persona, come pure può essere d’aiuto nel funzionamento psicologico (Leibowitz, 2007; Smyth, Pennebaker, 2001). In uno studio, alcuni pazienti malati d’asma e di artrite che avevano semplice- mente messo su carta i propri pensieri e le emozioni per pochi giorni avevano manifestato un miglioramento du- raturo nelle loro condizioni di salute. La scrittura, in questo senso, si è rivelata benefica anche per pazienti con infezione da HIV (Petrie et al., 2004). Inoltre, come abbiamo visto, dopo il cancro e alcune altre patologie il recupero è talora favorito dalla partecipazione a gruppi di supporto (Antoni, 2005; Spiegel, Fawzy, 2002).

TRA LE RIGHE

Il sistema immunitario all’opera

Le virtù della risata Dopo aver guardato un filmato comico, i partecipanti alla ricerca che avevano riso ma- nifestavano un minore stress e un miglioramento nell’attività delle cellule natural killer (Bennett, 1998). Stress coniugale Durante e dopo le liti coniugali, le donne in genere rilasciano più ormoni dello stress ri- spetto agli uomini e hanno quindi un sistema immuni- tario meno attivo e funzionale (Kiecolt-Glaser et al., 1996).

Combinazione di approcci

Da alcuni studi è emerso che i vari interventi psicologici diretti al trattamento di problemi fisici tendono ad avere un’efficacia pressoché simile (Devineni, Blanchard, 2005). Le tecniche di rilassamento e di biofeedback, per esempio, sono ugualmente efficaci (e più efficaci di un placebo) nel trattamento di ipertensione, cefalee e asma. Gli interventi psicologici sono, in effetti, spesso di gran- de aiuto in combinazione tra loro e con terapie mediche (Suinn, 2001). In uno studio, alcuni pazienti affetti da ulcera gastrica sono stati trattati con tecniche di rilassa- mento, autoistruzione e assertività abbinate alla terapia farmacologica; tutti si erano mostrati meno ansiosi, più a proprio agio, con sintomi meno evidenti e avevano esiti a lungo termine migliori rispetto ai pazienti trattati solo con i farmaci (Brooks, Richardson, 1980). Gli interventi combinati si sono mostrati utili anche nel modificare i modelli di personalità di Tipo A e nel ridurre il rischio di coronaropatia tra i soggetti di Tipo A (Williams, 2001; Cohen et al., 1997).

evento puramente «spiacevole.» Questo chiarimento è stato stimolato dalla preoccupazione crescente nell’am- bito clinico che il PTSD venga diagnosticato troppo fre- quentemente. Infine, la task force del DSM-5 ha sugge- rito di inserire i disturbi psicofisiologici in un nuovo gruppo i «Disturbi da sintomi somatici.» Mentre nel DSM-IV-TR i disturbi psicofisiologici sono inclusi in un proprio gruppo separato, nel nuovo gruppo «Disturbi da sintomi somatici», i disturbi psicofisiologici (che conti- nuerebbero a essere chiamati fattori psicologici che in- fluenzano la condizione medica) sarebbero associati a molti altri disturbi caratterizzati anche da sintomi fisici evidenti, come il disturbo di conversione e l’ipocondria. Questi disturbi, i cui sintomi non comportano i danni o il deterioramento di tipo fisico presenti nei disturbi psico- fisiologici, saranno oggetto del prossimo capitolo. molti sintomi rilevanti, tra i quali citiamo la depressione

e il distacco, ricordi intrusivi, sogni spiacevoli ed episo- di dissociativi come i flashback. Del nuovo gruppo «Di- sturbi correlati a traumi e fattori di stress», oltre ai due disturbi da stress farebbero parte altri problemi correlati allo stress, come il disturbo dell’adattamento e un nuovo disturbo: il disturbo post-traumatico da stress nei bambi- ni in età prescolare. Quest’ultima categoria è stata pro- posta perché alcuni dei sintomi post-traumatici presenti nei bambini molto piccoli (per esempio, comportamento disorganizzato e scoppi di rabbia eccessivi) non si mani- festano nella maggior parte dei casi di PTSD fra gli adul- ti. La task force ha suggerito anche alcuni cambiamenti nei criteri diagnostici per il disturbo acuto e post-trau- matico da stress. La proposta di maggior rilievo è distin- guere in modo più netto un evento «traumatico» da un

1. Quali tipi di eventi, nella società attuale, potrebbero causare disturbi da stress acuti e post-traumatici? Quale gene- re di fattori potrebbero rivelarsi utili per alleviare lo stress della società attuale?

2. Ritenete che le immagini forti che tutti i giorni si vedono in Rete, alla televisione, al cinema, nei video musicali e simili, possano rendere le persone più o meno suscettibili a sviluppare disturbi da stress? Perché?

3. In che modo medici, poliziotti, giudici e altre figure potrebbero rispondere al meglio alle necessità psicologiche delle vittime di violenza sessuale?

4. Nell’ambito della lotta al terrorismo, gli Stati Uniti e altri Paesi hanno istituito nuove procedure, come il sistema in codice basato sui colori che indica il livello di minaccia terroristica. In che senso tale sistema potrebbe influenzare la salute psicologica e fisica dei cittadini?

5. Quali lavori nella società attuale sono considerati stressanti e traumatici?

Rifl essioni critiche

Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR), p. 140

Disturbi psicofisiologici, p. 144 Disturbo acuto da stress, p. 133

Disturbo post-traumatico da stress (DSPT), p. 133 Emicrania, p. 145 Insonnia, p. 145 Ipertensione, p. 145 Linfociti, p. 149 Psiconeuroimmunologia, p. 149 Rap group, p. 142 Sistema endocrino, p. 130 Sistema immunitario, p. 149 Sistema nervoso autonomo, p. 130 Sistema nervoso parasimpatico, p.131 Sistema nervoso simpatico, p.130 Stile di personalità di tipo A, p. 147 Stile di personalità di tipo B, p. 147 Stupro, p. 135

Tortura, p. 137 Ulcera, p. 145

Parole chiave

1. Da quali fattori è determinata la modalità di reazione allo stress?

2. Quali fattori sembrano avere un ruolo perché una persona sviluppi un disturbo psicologico da stress dopo aver vis- suto un evento traumatico?

3. Quali approcci terapeutici sono stati utilizzati nel caso di disturbi acuti o post-traumatici da stress? 4. Quali sono le cause specifiche di ulcere, asma, insonnia, cefalee, ipertensione e cardiopatia coronarica? 5. Quali tipi di fattori biologici, psicologici e socioculturali sembrano favorire i disturbi psicofisiologici?

6. Quali tipi di collegamenti sono stati individuati fra stress della vita e malattie organiche? Quale scala viene utilizzata dai ricercatori per studiare questo rapporto?

7. Descrivete il rapporto fra stress, sistema immunitario e malattia fisica. 8. Spiegate il ruolo specifico dei diversi tipi di linfociti.

9. Parlate di come il funzionamento del sistema immunitario di una persona nei periodi di stress può essere influenza- to dall’attività biochimica, dai cambiamenti comportamentali, dallo stile di personalità e dal supporto sociale. 10. Quali trattamenti psicologici sono entrati nel trattamento delle malattie fisiche? A quali malattie specifiche è stato

applicato ciascuno di essi?

Domande di riepilogo

svolti non risultava nessuna anomalia: non vi erano frattu- re alle ossa, né danni alla spina dorsale, proprio nulla. Niente che potesse spiegare quella grave menomazione. Dal giorno successivo, le gambe sempre più deboli sem- brarono come colpite da una sorta di paralisi. I medici, non riuscendo a identificare la natura del male, decisero di ridurre le sue attività al minimo: non gli permisero di parlare a lungo con la polizia; qualcun altro fu incaricato di informare i genitori di Helen della sua morte e, con suo grande rammarico, non gli fu permesso neppure di par- tecipare al funerale di Helen.

La sua situazione si fece sempre più inspiegabile nei gior- ni e nelle settimane successivi. Mentre le sue gambe era- no ancora come paralizzate, Brian si isolò sempre di più, vedeva soltanto qualche amico e qualche familiare, senza riuscire a occuparsi dei molti spiacevoli compiti connessi alla morte di Helen. Non se la sentiva di tornare al lavoro né di ricominciare a vivere la sua vita abituale. Fin dall’ini- zio, la paralisi lo aveva sprofondato nei propri pensieri e reso insensibile alle emozioni, incapace di guardare indie- tro così come di andare avanti.

Nei due capitoli precedenti abbiamo analizzato le conse- guenze negative dello stress e dell’ansia sul funzionamen- to psicologico. In realtà, l’ansia è il fattore principale di alcuni disturbi (Disturbo d’Ansia, Fobie, Disturbo di Panico e Disturbo Ossessivo-Compulsivo), e lo stress può causare reazioni durature nel Disturbo Acuto da Stress, nel distur- bo post-traumatico da stress e nei disturbi psicofisiologici. Allo stress e all’ansia sono connessi due altri tipi di distur- bi: i Disturbi Somatoformi e i disturbi dissociativi. I distur-

bi somatoformi sono caratterizzati da sintomi apparente-

mente fisici, ma la cui vera natura è di tipo psicologico. A differenza dei disturbi psicofisiologici in cui i fattori psico- sociali interagiscono con problemi autenticamente fisici, i disturbi somatoformi sono disturbi psicologici che si ma- nifestano come problemi fisici. Similmente, i disturbi dis-

sociativi, caratterizzati da perdita di memoria e da muta-

mento di identità, sono causati pressoché interamente da fattori psicosociali più che da fattori fisici.

I Disturbi Somatoformi e Dissociativi hanno molte carat-

Q

Il temporale si trasformò in un attimo in tempesta. Brian perse il controllo della barca per il vento forte e le onde alte. Poiché non avevano ancora indossato il giubbotto di salvataggio, cercarono di farlo, ma la barca si rovesciò prima che ci fossero riusciti. Brian, che nuotava meglio, fu in grado di tornare indietro e raggiungere la barca rovesciata; vi si aggrappò e vi si tenne stretto con tutte le forze, invece Helen non riuscì a nuotare contro i flutti fino alla barca. Davanti allo sguardo inorridito e incredulo di Brian, scomparve alla vista.

Dopo un po’, la tempesta si attenuò. Brian riuscì a rad- drizzare la barca e a tornare a riva. Si portò in salvo, ma le conseguenze intime di quella tempesta erano appena iniziate. I giorni successivi furono pieni di dolore e di altro orrore: il corpo della moglie ritrovato dalla guardia costie- ra[…] le conversazioni con gli amici […] il senso di colpa […] il dolore […] e tutto il resto.

Oltre a tutto questo profondo sconforto, quell’incidente causò a Brian una grave menomazione fisica che gli ren- deva difficile la deambulazione. Si accorse di questo gra- ve problema nel riportare indietro la barca fino alla spiag- gia, immediatamente dopo l’incidente. Sceso a terra, cercò di correre alla ricerca di aiuto, ma riusciva appena a muovere le gambe. Giunto al vicino ristorante sulla spiag- gia, fu costretto ad arrancare. Due clienti lo fecero sedere su una sedia e dopo che ebbe raccontato l’accaduto e che furono allertati i soccorsi, fu accompagnato all’ospedale. Inizialmente, Brian e anche i medici dell’ospedale pensa- rono che il suo problema fosse causato da qualche lesione riportata in seguito all’incidente. Tuttavia dai vari esami

DISTURBI SOMATOFORMI