CooRdinatoRe F. Scapati
Il semplice (e problematico) atto del certificare
R. Catanesi
Sezione di Criminologia e Psichiatria Forense, Università di Bari
Il certificare costituisce probabilmente l’attività a va- lenza medico-legale più ricorrente nella pratica clinica quotidiana. Spesso interpretata come la semplice tra- duzione scritta delle conoscenze cliniche del caso pre- senta invece una moltitudine di implicanze dai riflessi giuridici che sono talvolta, a torto, sottovalutate, specie in ambito psichiatrico.
Verranno di conseguenza richiamate norme e principi che delineano la natura del certificato, la sua qualifica di documento o atto pubblico, le modalità di compi- lazione, le formalità richieste, i requisiti essenziali, gli obblighi deontologici e così via, sino alle ipotesi di falso materiale e falso ideologico.
La riflessione verrà naturalmente fatta con specifico riferimento all’attività psichiatrica, alle difficoltà insite nella peculiare relazione medico-paziente, che pone questioni critiche come ad esempio la possibilità di cer- tificare nell’interesse del paziente ma a richiesta di terzi, sollevando questioni legate al rispetto degli obblighi di segreto professionale e di tutela della privacy.
Sarà infine estesa la riflessione alla necessità che lo psi- chiatra mantenga piena consapevolezza delle ricadute dei propri certificati, del potenziale uso improprio – se non addirittura strumentale – con possibili riflessi in te- ma di responsabilità professionale.
la certificazione psichiatrica in caso di richiesta di IVg
F. Carabellese, C. Candelli
Sezione Criminologia e Psichiatria Forense, Università Bari
Come è noto, dopo i primi 90 giorni di gravidanza la donna può avanzare richiesta di interruzione volontaria di gravidanza (IVG) quando sussiste un grave pericolo per la sua vita, ovvero quando esista un grave pericolo per la sua salute fisica o psichica. Spesso, in questi casi, è proprio lo psichiatra ad essere coinvolto.
Si tratta, come per altro genere di certificazione con fi- nalità medico-legali, di richiesta indirizzata allo psichia- tra dei servizi pubblici che solleva una serie di difficoltà,
etiche e deontologiche innanzi tutto, che ne rendono per lo più “sofferto” il rilascio. Difficile, talvolta, disporre di tutte le informazioni necessarie per poter giungere ad un corretto giudizio diagnostico. Altrettanto complesso riconoscere tutte le possibili implicazioni, specie quelle di natura giuridica, che l’attività certificativa presenta. Tutto ciò impone, dunque, che le richieste, per un verso vengano sempre attentamente vagliate nelle loro finalità e per altro, che lo psichiatra aderisca a modelli operativi metodologicamente corretti, coerenti all’uso che della certificazione si intende fare. In ultimo, che lo psichiatra conservi una piena consapevolezza delle possibili con- seguenze dei propri certificati, del potenziale uso im- proprio che di essi può essere fatto, nonché degli even- tuali riflessi in tema di responsabilità professionale.
la certificazione dell’idoneità psichiatrica al porto d’armi
F. Scapati, F. Carabellese*, V. Martino*
DSM ASL TA; * Sezione Criminologia e Psichiatria
Forense, Università di Bari
Sempre più spesso agli psichiatri che operano nei servizi pubblici vengono richieste certificazioni a finalità medi- co-legale. Si tratta in generale di attività vissuta in maniera “sofferta”, specie quando non riguarda i propri pazienti, bensì persone che giungono al servizio con questa unica richiesta che diventa ancora più scomoda se l’obiettivo è escludere nel richiedente la ricorrenza di un disturbo mentale per la concessione del porto d’armi.
Ovviamente negli ultimi anni ed anche del tutto recente- mente con il coinvolgimento di alcuni colleghi psichia- tri, l’argomento è diventato di pressante attualità a causa di tragici fatti enfatizzati dalla cronaca con condanna di colleghi per reati, in particolare omicidi commessi da pazienti ai quali erano state rilasciate certificazioni a tali fini.
Occorre naturalmente partire dal contesto normativo e regolamentare con particolare riferimento al Decreto 28 aprile 1998 del Ministero della Sanità che regolamenta la materia riguardo soprattutto i requisiti psicofisici mi- nimi per il rilascio ed il rinnovo dell’autorizzazione al porto di fucile per uso di caccia e al porto d’armi per uso difesa personale.
Di particolare rilevanza è l’art. 3 del citato Decreto, in base al quale lo psichiatra in servizio presso i DSM può
essere coinvolto in tale procedura perché “il medico cer- tificatore prescriverà tutti gli opportuni specifici accer- tamenti che riterrà necessari da effettuarsi presso strut- ture sanitarie pubbliche alle quali spetterà unicamente fornire un parere diagnostico specifico nella branca di appartenenza e quindi lo stesso deve effettuare solo una relazione diagnostica, clinica e non esprimere pareri medico-legali”.
Tuttavia per quanto attiene la patologia psichiatrica, oc- corre tenere presente che il riferimento contenuto nello stesso D.M. è drastico, basato sul principio del tutto o nulla. L’analisi infatti del punto 5 dell’art. 2 specifica chiaramente che per quanto riguarda il porto d’armi per uso difesa personale occorra “l’assenza di disturbi men- tali, di personalità e comportamentali, esprimendosi in modo analogo per quanto riguarda l’uso per caccia o tiro a volo”.
La prospettiva decisamente restrittiva è confermata dallo stesso punto 5 laddove si specifica che sia causa di esclu- sione non solo ogni forma di “dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope e alcool”, ma anche “l’assun- zione occasionale di sostanze stupefacenti e l’abuso di alcool e psicofarmaci”, peraltro analogamente a quanto viene specificato nella normativa relativa alla idoneità alla guida (art. 119 CdS e art. 320 del Regolamento di Esecuzione).
Particolare rilevanza e complessità assume quindi la de- cisione diagnostica in quanto da essa dipenderà anche gran parte del giudizio medico-legale.
Allo psichiatra infatti viene richiesto di escludere la ri- correnza di disturbi mentali, di personalità o compor- tamentali, il che implicitamente sta, a nostro giudizio, a significare non solo esclusione al momento dell’os- servazione (assenza cioè di sintomi o segni che siano espressione di fasi acute in atto), ma anche per quanto possibile:
esclusione di malattia in senso longitudinale ovve- ro assenza di un disturbo che abbia dato in pas- sato luogo ad alterazioni dell’assetto psichico e che continui ad essere presente, sia pure con altra espressività clinica, nell’attualità (nel caso di di- sturbi mentali);
ssenza di alterazioni strutturali della personalità che abbiano dato luogo a comportamenti disadattativi o soggettivamente percepiti come sofferti (nel caso dei disturbi della personalità);
assenza di pregressi disturbi del comportamento. Questo compito, complesso, arduo, quasi proibitivo ri- chiede sicuramente la massima attenzione e prudenza per assicurare da un lato l’ottenimento dell’obiettivo prefissato (una diagnosi corretta) e dall’altro adeguate garanzie allo psichiatra per evitare ingiuste forme di re- sponsabilità.
Un simile punto di bilanciamento può essere raggiun- gibile da una parte seguendo una metodologia scien- tificamente condivisa che garantisca la correttezza della procedura prescelta ricordando sempre l’obbligo richiesto ad ogni psichiatra dei mezzi e non di risultato, ❚
❚
❚
dall’altra documentando l’intera procedura in modo da lasciarne traccia puntuale e consentire di comprendere in una eventuale lettura a posteriori le ragioni delle scel- te effettuate.
Viene proposta al proposito una metodologia che si pro- pone di:
individuare le aree topiche;
utilizzare una serie di strategie per accrescere la sen- sibilità del protocollo diagnostico;
effettuare una attenta analisi delle motivazioni.
bibliografia
Catanesi R, Martino V, Scapati F, Varia S. Raccomandazioni
per il rilascio di certificazioni finalizzate ad ottenere il porto d’armi. Quad Ital Psichiatr 2007;XXVI:17-35.
Lasagna R, Nebbia F, Sindaco B. Studio su 325 casi di revisio-
ne straordinaria di licenza di porto d’armi. Riv Ital Med Leg
2005;XXVII:115.
Vinci F, Falamingo R, Liuzzi C. Idoneità psicofisica in tema di
licenza per armi da sparo: spunti medico legali sulla norma- tiva vigente e proposta di un protocollo operativo di accerta- mento sanitario. Riv It Med Leg 2006;XXVIII:305.
Gulllotta G, Vallata L. L’attività degli psicologi italiani in campo
giuridico. Profes Psicologo 2002;3:5-12.
la certificazione psichiatrica per invalidità civile: supporto od ostacolo alla presa in carico?
L. Ferrannini
Dipartimento Salute Mentale, ASL 3 Genovese
La certificazione per l’invalidità civile è certamente – nell’ampia gamma delle certificazioni – quella più an- tica e più frequente nella pratica clinica.
Tuttavia, pur nella sua natura apparentemente “ogget- tiva” e “neutrale” rispetto ad altre certificazioni – che ineriscono le competenze possibili in relazione ad at- ti specifici (come, ad esempio, l’idoneità alla guida di autoveicoli od al possesso ed uso di armi) –, contiene elementi clinici, relazionali ed etico-deontologici non sempre convergenti, e spesso in aperto contrasto. Se “certificare” è sostanzialmente attestare, garantire che una cosa o situazione sia reale e verificabile, po- sta una persona “qualificata” a farlo, ed “invalidità” è inattitudine, inabilità a svolgere una funzione (in que- sto caso una attività lavorativa), si delinea una situa- zione in cui qualcuno verifica e valuta qualcun altro, attraverso certo una diagnosi clinica – riferita ad uno stato di malattia, tendenzialmente non reversibile – ma anche relativamente a capacità, competenze e quin- di implicitamente possibilità ed opportunità. Quindi, se non c’è dubbio che un disturbo psichiatrico possa determinare una riduzione di capacità complessive di una persona, e quindi anche nel campo lavorativo, è anche vero che la valutazione in negativo (“in-valido”, cioè non valido) assume spesso connotazioni limitanti e stigmatizzanti.
❚ ❚ ❚
La certificazione diventa quindi l’assunzione di una si- tuazione come stato e condizione permanente, defini- zione chiusa di una persona e della sua storia, clinica ed esistenziale. Contraddizioni cliniche quindi (assumere come permanente una situazione sulla quale si dovrebbe intervenire in modo appropriato per la sua modificazio- ne in senso positivo), contraddizioni relazionali (lavorare sulla costruzione di un insight positivo anche in una con- dizione di malattia, mentre si etichetta una limitazione ed un danno), contraddizioni nella presa in carico e nel progetto di trattamento (guardare solo i dati negativi ed i vincoli e non ampliare lo sguardo – del curante ma anche e soprattutto del paziente e del suo contesto – sui dati positivi, sulle opportunità, sulle potenzialità, sui fattori di ripresa che sono oggi considerati centrali nel trattamento della patologia psichiatrica, ma anche di quella somatica se pensiamo agli sviluppi del concetto di resilienza). Richiesta ed attesa (spesso più dai familiari che dal pa- ziente stesso) per i benefici economici ad essa connessi
– peraltro ormai tali da non garantire neanche il sod- disfacimento dei bisogni primari – l’invalidità “civile” (terminologia quindi ancora carica di significati inva- lidanti della persona e limitanti la stessa identità ed i diritti di cittadinanza), da risorsa si può trasformare in ostacolo – oggettivo e soggettivo – allo sviluppo di azio- ni di empowerment e di inclusione sociale. Lo stesso progetto di trattamento – ci riferiamo, ad esempio, ai progetti di inserimento lavorativo – finisce col muoversi in una zona ambigua, tra rinforzo dell’identità attiva e tutela – a volte solo passiva – delle parti fragili e malate, con l’aggravante di norme e procedure (la legge 68/89) sostanzialmente penalizzanti per le persone affette da disturbi psichiatrici maggiori.
In questa area si delineano anche i processi di dipen- denza dalle istituzioni di cura e di cronificazione – per usa la felice metafora di M. Risso –, che sono stati e sono tuttora indicatori di insoddisfacenti outcome clinici e di cattive pratiche.
VeNerdì 13 FebbraIO 2009 – Ore 11.10-13.10
Sala PeRugino