CooRdinatoRe S. Scarone
le tecniche di stimolazione cerebrale nei disturbi mentali: conoscenze attuali e prospettive
A. Franzini, G. Messina, C. Marras, G. Broggi
Fondazione Istituto Nazionale Neurologico “Carlo Besta”, Milano
La Stimolazione cerebrale profonda consiste nel posi- zionamento di elettrodi in nuclei o sistemi anatomici cerebrali allo scopo di “modulare” l’attività di sistemi neuronali specifici mediante la somministrazione “cro- nica” di corrente elettrica a bassa intensità.
Questa metodica “chirurgica”è ampiamente utilizzata per il trattamento dei disturbi del movimento resistenti ai far- maci (Malattia di Parkinson e Distonia), per il trattamen- to di sindromi dolorose incoercibili (cefalea a grappolo cronica) e più recentemente per il trattamento di disturbi mentali. La possibilità di raggiungere bersagli anatomici profondi e di somministrare un trattamento “reversibile” ha portato ad effettuare questo tipo di trattamento in serie selezionate di pazienti affetti da disturbi mentali ad origi- ne organica. La nostra esperienza riguarda una serie di 6 pazienti affetti da comportamento aggressivo – distruttivo associato a deficit mentale ed epilessia trattati mediante
stimolazione cronica ad alta frequenza dell’ipotalamo posteriore. Abbiamo trattato anche 2 pazienti affetti da sindrome ossessivo compulsiva mediante stimolazione cronica del nucleo Accumbens nell’ambito di un proto- collo di ricerca clinica multidisciplinare volto a replicare i risultati positivi ottenuti in questa patologia da autori in Europa e USA. La stimolazione cerebrale profonda del cingolo (area 25 di Brodman) è stata proposta per il trattamento della depressione maggiore resistente ai trat- tamenti conservativi e alla terapia elettroconvulsiva. Ma uno studio di questo tipo non è attualmente in corso in Europa anche se casi sporadici sono riportati da Autori di lingua francese. Infine Autori cinesi hanno riportato suc- cessi terapeutici nel trattamento della anoressia nervosa mediante stimolazione cerebrale profonda del nucleo Accumbens. Lo sviluppo delle metodiche di “neuroima- ging “ che evidenziano le alterazioni focali “funzionali” dei circuiti coinvolti in patologie refrattarie ai trattamenti convenzionali potranno ulteriormente ampliare il campo di applicazione della stimolazione cerebrale profonda. Infine la “reversibilità” e “ modulabilità” rendono questa metodica differente dai trattamenti chirurgici lesionali del passato. La nostra esperienza e quella degli altri Autori citati sarà riportata e discussa.
Pathophysiology of obsessive-compulsive disorder. a multi-modal and trans-specific approach
P. Burbaud
Professeur des Universités, praticien hospitalier, Université de Bordeaux, France
Pathological doubt, a prominent phenomenon in OCD, may be related to the permanent perception of a mis- take and/or error due to the cognitive overestimation of the likelihood of aversive events. Most neuroimaging studies have reported an increased functional activity in sub-cortical circuits originating within both the orbit- ofrontal cortex (OFC) and the anterior cingulate cortex (ACC). However, the link between this cerebral network and phenomenological features of OCD remains un- clear. We designed a modified form of a matching-to sample-task (CT) in which when the subject has made a choice, he is offered the opportunity to verify and possibly correct this choice before making a final deci- sion. We showed that this behavioral task was of spe- cial relevance for the quantitative assessment of doubt and checking behavior. An event-related fMRI imaging performed during CT performance revealed a complex pattern of cortical activation related to the degree of doubt, particularly in the OFC. During functional sur- gery for deep brain stimulation we noticed that firing frequency of striatal neurons was related to the degree of obsessions. Parallely, we developed an experimental approach in primates. First, we found that ACC neurons were particularly activated when monkeys made errors during a Stroop-like task suggesting a role in behavioral evaluation, and potentially in checking behavior. Sec- ond, we observed that bicuculline (GABA A antagonist) injections into the ventral anterior nucleus of the tha- lamus clearly induced complex repetitive behaviours close to compulsions whereas injections into the me- diodorsal nucleus led to severe anxiety disorders. Thus, each region of the cortico-subcortical network may have a specific function in the genesis of obsessions. A better knowledge of the pathophysiology of OCD is a pre-re- quesite to define new targets for the treatment of severe and resistant forms of OCD.
la stimolazione cerebrale profonda
in neuropsichiatria: il problema dell’indicazione: quali malattie, quali condizioni
O. Gambini
Università di Milano, DMCO, AO San Paolo
L’interesse per l’utilizzo della Deep Brain Stimulation (DBS) in patologie psichiatriche nasce principalmente dalla efficacia insoddisfacente o assente delle terapie convenzionali farmacologiche e non farmacologiche in pazienti affetti da patologie psichiatriche quali il distur- bo ossessivo-compulsivo (DOC) e la depressione mag- giore ricorrente (DMR). Il DOC ha una risposta insuffi-
ciente o assente alle terapie convenzionali in almeno il 30% dei casi con grave compromissione della qualità di vita. La terapia delle DMR non-responder alle terapie convenzionali farmacologiche e non farmacologiche ri- mane tuttora un problema aperto.
L’utilizzo della DBS nel DOC e nella DMR è molto re- cente ed è stata applicata nell’ambito di progetti speri- mentali a casi singoli o a piccoli gruppi di soggetti. La DBS, con il suo effetto di blocco sull’area target sti- molata sarebbe in grado di mimare gli effetti dell’inter- vento ablativo con il vantaggio, rispetto a quest’ultimo, di essere reversibile, modulabile e di avere effetti colla- terali meno gravi.
I dati disponibili in letteratura sulla efficacia a breve ter- mine in pazienti con DOC grave e resistente sono limi- tati numericamente ma consistenti. Infatti tutti i lavori in letteratura riportano piccole casistiche o casi singo- li. Nonostante i risultati incoraggianti, ci sono alcune limitazioni che incidono sulla diffusione della DBS in soggetti affetti da DOC: è una tecnica invasiva, i pic- coli gruppi di soggetti su cui è stata testata, il numero limitato di osservazioni a lungo termine, l’eterogeneità dei soggetti sottoposti a DBS, i cambiamenti di umore compresa la ipomania indotti dalla DBS. Tuttavia, alla luce dei dati disponibili, la DBS può essere considerata una valida opzione terapeutica per quei pazienti DOC molto gravi che hanno esaurito le opzioni terapeutiche a disposizione.
Dati ancora più ridotti sono disponibili per altre pato- logie psichiatriche come la depressione maggiore grave cronica resistente alle terapie convenzionali.
VNS therapy: risultati in Italia
M. Savino* **, M. Miniati*, G. Messina**, A. Franzini**,
O. Bugiani**, G. Broggi**
* Clinica Psichiatrica, Università di Pisa; ** Istituto
Neurologico C. Besta, Milano
Le sindromi depressive croniche e ricorrenti si rivela- no spesso resistenti a farmaci e psicoterapie. La terapia elettroconvulsivante (TEC) ed altre tecniche di stimola- zione cerebrale (TMS, ecc.) forniscono ulteriori chance rispetto alla farmacoterapia ma, tuttavia, il 15-20% dei pazienti con depressione resistente (TRD) mantengono una qualità di vita ben lontana dall’essere accettabile a causa della mancata risposta alle cure o dell’elevata frequenza di ricadute.
Tra le tecniche di neurostimolazione, la Stimolazione del Nervo Vago (VNS) è stata approvata in Europa nel 2001 per il trattamento della TRD e in diversi Centri ospedalieri e Universitari Italiani è ormai un apprezza- to strumento, realmente poco invasivo, ben tollerato ed efficace almeno nel 30-60% dei casi di TRD che mo- stra inoltre, nei “responder”, una notevole stabilità dei risultati conseguiti (caratteristica osservata anche nella nostra casistica durante il follow-up).
Neurologico Nazionale “Carlo Besta” di Milano pos- siede una lunga esperienza nell’utilizzo della VNS per l’epilessia resistente ed una casistica di circa 20 casi di TRD trattati con VNS su indicazione del neurologo e psichiatra Prof. Orso Bugiani e, successivamente, anche di psichiatri esterni.
Le caratteristiche di questa case series, la sicurezza e tollerabilità dell’impianto, nonché i risultati in termini di risposta o remissione della TRD, ottenute affiancando la VNS agli eventuali trattamenti in corso, verranno esposti e commentati dagli psichiatri che collaborano al follow- up dei pazienti dal 2004 ad oggi.
gIOVedì 12 FebbraIO 2009 – Ore 15.30-17.30
Sala Raffaello