CooRdinatoRi F. Benazzi, G. Perugi
Sottotipi del disturbo bipolare in età evolutiva
G. Masi, S. Millepiedi, M. Mucci, S. Berloffa, C. Pfanner
IRCCS Stella Maris per la Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Calambrone (Pisa)
La presentazione clinica del disturbo bipolare (DB) è spesso diversa nelle forme ad esordio in età pediatrica rispetto alle forme adulte. Tali differenze giustificano in gran parte le attuali difficoltà diagnostiche, con implica- zioni negative sulla storia naturale e la prognosi. Con- siderando queste differenze, in particolare nella caratte-
rizzazione clinica della (ipo)mania, recenti studi hanno tentato una sottotipizzazione della mania giovanile per definire in modo più preciso specifiche caratteristiche cliniche, per favorire il processo diagnostico e consen- tire di individuare gruppi più omogenei di pazienti, in termini di presentazione, comorbidità, storia naturale e risposta ai trattamenti.
La validità dei fenotipi deve essere testata con studi em- pirici che mettano a confronto differenti sottogruppi di pazienti. Riassumeremo alcuni dei nostri studi più re- centi, basati su campioni clinici solo parzialmente coin- cidenti, volti ad esplorare e fornire una prima validazio-
ne empirica di tali quadri, considerando come possibili specificatori la classificazione del DSM-IV (DB tipo I, DB tipo II, DB NAS), l’età d’esordio (esordio pre-pubera- le o adolescenziale), il decorso (cronico/episodico), l’af- fettività prevalente (umore irritabile o elevato/depresso), e la comorbidità con ADHD. Valuteremo poi le impli- cazioni di tale sottotipizzazione in termini di risposta ai trattamenti farmacologici.
bibliografia
Masi G, Toni C, Perugi G, Millepiedi S, Mucci M, Bertini N, Akiskal HS. The clinical phenotypes of juvenile bipolar disor-
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Masi G, Toni C, Perugi G, Millepiedi S, Mucci M, Bertini N, Mi- lantoni L, Akiskal HS. Attention deficit hyperactivity disorder
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Masi G, Perugi G, Millepiedi S, Mucci M, Pari C, Pfanner C, Berloffa S, Toni C. Clinical implications of DSM-IV subtyping
of bipolar disorders in referred children and adolescents. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1299-306.
dicotomia all’interno dello spettro bipolare: risultati dello studio IbN
C. Toni
Istituto De Lisio, Pisa
Gli studi epidemiologici più recenti riconoscono al di- sturbo bipolare una prevalenza pari o maggiore al 5%. Anche per quanto riguarda le casistiche cliniche questi disturbi sembrano molto più rappresentati di quanto si riteneva in passato. Queste osservazioni sono in parte il risultato di una definizione nuova e più ampia di spettro bipolare, nel quale vengono fatte confluire forme etero- genee, dalle espressioni più classiche, alle manifestazio- ni sottosoglia e temperamentali.
Vista l’estrema variabilità delle presentazioni cliniche, solo una maggiore diffusione delle conoscenze relative all’intero spettro dei disturbi dell’umore può consentire un corretto inquadramento diagnostico ed un migliore approccio terapeutico a breve e a lungo termine di que- ste condizioni morbose.
Allo scopo di caratterizzare le diverse espressioni fe- notipiche del disturbo bipolare, in Italia, a partire dal 2003, è stato condotto uno studio multicentrico, in cui pazienti affetti da episodio maniacale o misto o da de- pressione bipolare venivano valutati ad una prima vi- sita, e successivamente in un tempo variabile fra i 3 e i 6 mesi, con una batteria di strumenti standardizzati e semi-standardizzati.
Da un’analisi preliminare dei dati relativi ad un sotto- gruppo di soggetti che alla seconda valutazione risul- tavano in remissione sintomatologica, è stato possibile distinguere due profili temperamentali, uno ciclotimico- sensitivo, l’altro ipertimico, in grado di individuare due sottotipi di disturbo bipolare che differiscono sul piano
delle caratteristiche cliniche e di decorso. Questa distin- zione, se confermata su casistiche più ampie, potreb- be avere conseguenze rilevanti sul piano prognostico e delle scelte terapeutiche, con eventuali riflessi sul piano nosografico.
la valutazione ottimale della ipomania: l’impiego della Hcl-32
F. Benazzi
Psychiatry Research Center, Forlì, Italy; San Diego Collaborating Center, University of California, San Diego, USA
Il disturbo bipolare-II (BP-II) è principalmente depressi- vo, e più grave del disturbo depressivo maggiore (MDD), distinto da episodi ipomaniacali. Hecker (1898) aveva notato che la ipomania passa spesso inosservata perché spesso causa un aumento del funzionamento positivo. Tuttavia, i cicli ipomania-depressione sono comuni. Pri- ma ritenuto raro, diversi studi recenti hanno riportato che circa 1 caso su 2 è BP-II verso la MDD nelle depres- sioni ambulatoriali, usando metodi più approfonditi (se- mistrutturati) per indagare la storia di ipomania. Le inter- viste strutturate facilmente non individuano il disturbo BP-II perché la domanda decisiva sulla ipomania si basa sul ricordo di episodi di euforia/irritabilità. Seguendo il DSM-IV, il cambiamento dell’umore deve sempre esse- re presente, perciò la prima e decisiva domanda si basa sul ricordo di questi stati dell’umore. Se il periodo in cui l’umore cambiato non viene ricordato, l’intervista passa ai disturbi non bipolari. Inoltre, il cambiamento dell’umore viene presentato, nelle interviste strutturate (come DIS, CIDI, MINI) con effetti negativi sul funziona- mento, che, a parte non individuare tutti i casi (i più) che hanno periodi ipomaniacali iper-funzionanti, può cau- sare falsi negativi. L’intervista sulla storia di ipomania è stata migliorata sondando tutti i sintomi ipomaniacali, e specialmente gli stati di iper-super-attività (per una revi- sione, v. Benazzi F. The Lancet 2007;369:935-45). Chie- dere solo una domanda, esempio se la persona è stata più attiva del solito, può causare risposte negative sulla iperattività. È spesso necessario fare diverse domande sulla iperattività, e chiedere che sia descritta dalla per- sona. Non vi è un criterio oggettivo per diagnosticare l’iperattività, perché l’iperattività di una persona può es- sere la normalità in un’altra. Perciò è la stessa persona su cui deve essere valutato il netto discostamento dal personale livello di attività. Il Mood Disorder Question- naire (MDQ) è uno screening bipolare autovalutato dal- la persona rispondendo ad una sola domanda per ogni sintomo maniacale/ipomaniacale del DSM-IV. Il MDQ è più adatto per uno screening del BP-I a causa delle sue domande che implicano effetti funzionali negativi moderati-gravi, e perciò sfugge spesso lo screening del BP-II. Invece, la Lista dei Sintomi Ipomaniacali (HCL-32) di Angst e Benazzi et al. (J Affect Disord 2005) è uno autoscreening bipolare che ha molte domande per ogni
sintomo ipomaniacale, specialmente sulla iperattività. Tuttavia, anche se non è sbilanciata verso il BP-I come l’MDQ, non riesce a distinguere BP-I e BP-II. Ma se vie- ne valutata una persona depressa di cui si è esclusa una storia di mania (più facile della ipomania), allora l’HCL- 32 risulta molto utile come screening fra BP-II ed MDD, diagnosi poi da confermare con una valutazione clinica semistrutturata (per la SCID modificata a tale scopo, in modo più semistrutturato, v. Akiskal e Benazzi, J Clin Psychiatry 2005).
ciclotimia: specificità diagnostiche e terapeutiche
G. Perugi
Dipartimento di Psichiatria, Università di Pisa
I dati epidemiologici e clinici più recenti indicano come le forme bipolari attenuate rappresentino il fenotipo più comune della malattia maniaco depressiva. Numerosi studi indicano che nella clinica la ciclotimia è comune quanto la depressione maggiore. Queste osservazioni impongono una revisione degli attuali sistemi nosogra- fici nei quali dovrà essere dato il giusto risalto a questa variante del disturbo bipolare, ampiamente rappresentata
nelle casistiche cliniche e con una propria autonomia per quanto riguarda le caratteristiche epidemiologiche, clini- che, di decorso e di risposta ai trattamenti. La proporzio- ne dei pazienti depressi che possono essere classificati come ciclotimici cresce notevolmente se la soglia dei 4 giorni per l’episodio ipomaniacale proposta dal DSM-IV viene riconsiderata. La durata media di un episodio ipo- maniacale è di 2 giorni ed i periodi espansivi attenuati dei ciclotimici, nella maggior parte dei casi, sono più brevi di 1 giorno e spesso associati a stimolazioni ambientali o uso di sostanze. La comorbidità tra disturbi della sfera affettiva (disturbi d’ansia e d’umore) e disturbi correlati all’impulsività (abuso di alcol, sostanze, disturbi della condotta alimentare) sembrano avere un forte valore pre- dittivo per la diagnosi di ciclotimia. Quest’ultima, intesa come sindrome clinica ad esordio precoce e decorso pro- tratto, rappresenta il denominatore comune al quale può essere ricondotto il complesso corpus di disturbi d’ansia, dell’umore e impulsivi che questi pazienti mostrano al- l’inizio della loro vita adulta. Superare il modello della comorbidità e guardare le diverse manifestazioni affetti- ve e comportamentali della ciclotimia come correlate ad una diatesi specifica, rende questi pazienti più accessibili ad approcci terapeutici, farmacologici e psicologici, mi- rati alle loro caratteristiche comuni.
MercOledì 11 FebbraIO 2009 – Ore 11.10-13.10
Sala Mantegna