CooRdinatoRe E. Aguglia
Ormoni, plasticità neuronale e vulnerabilità alla psicopatologia
G. Biggio
Centro di Eccellenza per la Neurobiologia delle Dipendenze, Università di Cagliari
L’attività cerebrale è strettamente associata e dipendente dal grado di trofismo cellulare, condizione che conferi- sce ai neuroni la capacità di poter esercitare una grande plasticità, cioè la proprietà di saper adattare al meglio la loro funzione in relazione alle condizioni ambientali. Il ridotto trofismo neuronale costituisce un grave fattore di vulnerabilità ed è strettamente associato allo sviluppo di patologia mentale. I fattori trofici, proteine sintetizzate sia dai neuroni che da cellule della glia, costituiscono una componente fondamentale necessaria per lo svilup- po fisiologico e la sopravvivenza dei neuroni durante l’adolescenza, l’età adulta e la senescenza.
Gli ormoni steroidei sono dei potentissimi modulatori della sintesi di specifici fattori trofici, come il fattore trofico di derivazione neuronale BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), proteina capace di garantire la so- pravvivenza di specifiche popolazioni neuronali quali ad esempio quelle monoaminergiche, GABAergiche e colinergiche. Queste evidenze neurobiologiche, neuro- chimiche e neuroendocrine suggeriscono che nel sesso femminile durante la pubertà, grazie alla maturazione delle gonadi e la conseguente produzione di ormoni estrogeni e progestinici, lo sviluppo neuronale subisca un imput funzionale e strategico fondamentale, per faci-
litare e garantire la neurogenesi (sintesi di nuovi neuro- ni), la sinaptogenesi, il trofismo e la sopravvivenza neu- ronale. Questi risultati indicano anche che, nel sesso femminile si viene a stabilire tra gli ormoni steroidei ed i neuroni un rapporto di stretta dipendenza funzionale, cruciale per garantire l’attività cellulare nelle fasi fonda- mentali del ciclo vitale della donna (pubertà, ciclo me- struale, gravidanza e menopausa). Infatti, è importante sottolineare come durante la menopausa, per il venire meno dell’attività delle ovaie, con conseguente ridu- zione dei livelli plasmatici e cerebrali di questi ormo- ni, si possa venire a creare una condizione di maggiore vulnerabilità come conseguenza della ridotta plasticità funzionale di differenti popolazioni neuronali implicate nella regolazione della sfera emozionale, affettiva e dei processi cognitivi. Pertanto, le fluttuazioni e/o disfun- zioni nella secrezione degli ormoni steroidei (estrogeni, progestinici) sembrano essere un fattore cruciale nel de- terminare la maggiore vulnerabilità del sesso femminile alla patologia del tono dell’umore.
Sindrome premestruale: indicazioni cliniche e trattamento
R. Anniverno
Presidio Ospedaliero M. Melloni, AO Fatebenefratelli, Milano
Numerosi progetti di ricerca in questi ultimi anni si sono focalizzati sui cicli di vita della donna: i cicli mestrua-
li, la gravidanza, il puerperio e la menopausa, quando cambiamenti ormonali, sociali e psicologici si mostrano contemporaneamente.
Una specifica attenzione si è sviluppata rispetto ai di- sturbi psichiatrici e “variabili di genere”; nel caso del di- sturbo disforico premestruale (PMDD) esiste infatti una significativa comorbodità lifetime tra quest’ultimo e i di- sturbi dell’umore: una storia di depressione, un episodio depressivo in puerperio o in perimenopausa sovente si inscrivono nella storia di una paziente con PMDD. I domini di presentazione della sintomatologia preme- struale sono quello fisico e quello psichico; una rela- zione significativa si è osservata tra frequenza e gravità di presentazione della sintomatologia in premestruo: il 41% delle donne non presenta sintomi, il 22% ha sin- tomi fisici moderati, il 29% presenta sintomi mentali moderati mentre l’8% manifesta una sintomatologia premestruale intensa.
Gli steroidi ovarici sono implicati nell’eziopatogene- si dei sintomi dell’umore in premestruo tanto che la sindrome premestruale (SPM) non compare quando è presente una soppressione ovarica come negli anni che precedono il menarca, in gradivanza, o dopo la meno- pausa.
L’ovulazione è inoltre soppressa dall’uso della terapia contraccettiva orale anche se paradossalmente i sinto- mi della SPM sono sovente presenti durante l’uso della “pillola”. Tuttavia in due recenti trial multicentrici ran- domizzati controllati (Seeger et al. Obstetric Gynecol 2007; Ginger et al. Contraception 2007) sia i sintomi fisici che quelli psichici della PMDD sono significativa- mente ridotti con una nuova terapia contraccettiva che contiene basse dosi di etinilestradiolo 20 µg e di drospi- renone 3 mg in un regime di somministrazione 24/4. Gli steroidi ovarici sono entrambi in grado di modula- re il sistema neurotrasmettitoriale serotoninergico e ga- baergico.
Una sostanziosa letteratura supporta la presenza di anormalità del sistema serotoninergico in fase luteale nelle donne con SMP di grado severo infatti la concen- trazione di serotonina nel plasma, la serotonina piastri- nica e il test da carico di triptofano hanno evidenziato anomalie della funzione serotoninergica delle donne affette da SPM.
In relazione a queste evidenze due risultano gli approc- ci farmacologici per il trattamento della SPM di grado severo e del PMDD: la soppressione ormonale ovarica e l’uso di terapia antidepressiva con gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI).
La straregia terapeutica deve essere personalizzata sia utilizzando il trattamento ormonale (sintomi fisici del premestruo, rischi per effetti collaterali) sia quella con antidepressivi a profilo serotininergico o misto.
L’intervento con terapia antidepressiva deve prevedere la possibilità di costruire un programma farmacologico continuativo o intermittente, proponendo la terapia solo in alcuni specifici giorni del ciclo.
Una maggiore attenzione dovrebbe essere posta in am-
bito psichiatrico alla sindrome premestruale dal mo- mento che esordi, riacutizzazioni psicopatologiche e ri- coveri ospedalieri si sono osservati in associazione con una SPM di grado severo.
depressione di genere: update
C. Mencacci, R. Anniverno, V. Ferrari, E. Gimosti, A. Bramante*
* Centro Depressione Donna, Dipartimento di
Neuroscienze, AO Fatebenefratelli-Oftalmico-Melloni, Milano
Un certo numero di studi epidemiologici su vasta sca- la concordano sul dato che le donne hanno maggior probabilità di soffrire di disturbi depressivi rispetto agli uomini. L’Epidemiologic Catchment Area Study, la più ampia ricerca sui disturbi psichiatrici del Nord Ameri- ca, ha riportato un rapporto femmine/maschi di 1,96:1, con una prevalenza lifetime di disturbi affettivi di 10,2% nella donna e di 5,2% nell’uomo. Utilizzando un’inter- vista psichiatrica strutturata per valutare un campione rappresentativo della popolazione generale, il National Comorbidity Survey ha riportato prevalenze di depres- sione più alte in entrambi i sessi, con una percentuale lifetime del 21,3% nelle donne e del 12,7% negli uo- mini, che portano ad un rapporto femmine/maschi di 1,68:1. La divaricazione della prevalenza fra femmine e maschi ha inizio nell’adolescenza ed è un fenome- no transculturale. Anche se la predisposizione femmi- nile alla depressione è stata dimostrata trasversalmente nelle varie aree geografiche, non necessariamente essa è confermata in popolazioni selezionate all’interno di singole regioni. Così, anche se gli Ebrei hanno livelli di depressione maggiori di altri gruppi religiosi, il rapporto femmine/maschi è di 1:1. L’assenza di una differenza tra i sessi può essere dovuta alla minore prevalenza di al- colismo fra i maschi ebrei, vista la correlazione negativa fra alcolismo e depressione maggiore.
Per la distimia, la prevalenza è doppia nelle femmine, con percentuali lifetime di 5,4% per le donne e 2,6% per gli uomini. La preponderanza femminile è ancora più marcata per la depressione atipica (cioè depressione caratterizzata da labilità dell’umore ed almeno uno fra i seguenti sintomi: ipersonnia, iperfagia, paralisi plasti- ca, suscettibilità alla frustrazione) ed i disturbi affettivi stagionali.
L’OMS ha infatti rilevato che la depressione è più fre- quente fra le donne coniugate, a differenza degli uomini che risultano invece più vulnerabili nella condizione di single. È comunque riconosciuto che la povertà o as- senza di relazioni sociali ed interpersonali significative, da intendersi soprattutto come qualità della relazione, e le condizioni psicosociali svantaggiate che comportano una bassa stima di sé, sono fattori facilitanti e inducenti la reazione depressiva.
La condizione della donna si complica quando agli stressor ambientali si aggiungono i maltrattamenti e la
violenza, fattori la cui diffusione ed entità sono sempre sottostimati.
L’OMS ha lanciato un allarme sulla diffusione della vio- lenza domestica e sessuale, mettendo in evidenza come tali eventi possano poi risultare responsabili di patologie cardiovascolari, ginecologiche, gastroenterologiche e psichiatriche. Senza dimenticare i seri rischi per la salu- te della donna e per il feto, in caso di maltrattamenti du- rante la gravidanza. È stato stimato che le complicazioni da maltrattamenti risultano maggiori rispetto a quelle per diabete o ipertensione. Maltrattamenti sia fisici che psi- cologici che, anche se meno evidenti, possono risultare particolarmente traumatici ed avere gravi conseguenze sia sulla donna che sul bambino. Spesso alla patologia si associa la disabilità: negli USA è stato stimato che il 30-40% delle donne picchiate in casa tenta il suicidio, mentre frequenti conseguenze sono l’abuso di farmaci e le conseguenze invalidanti.
Disturbo disforico premestruale, baby blues, depres- sione post partum e dell’età perimenopausale vengono trattati in modo approfondito e con grande attenzione alle componenti biologiche e ormonali che ne sotten- dono le manifestazioni cliniche.
Nato a Milano nel 2004 c/o l’Ospedale Macedonio Melloni (Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli, Mi- lano-Dipartimento di Salute Mentale) il Centro am- bulatoriale si occupa di disturbi psichiatrici comparsi durante la gravidanza, il post-partum e la perimeno- pausa.
Il Centro prende in cura le pazienti attraverso un pro- getto terapeutico proposto e condotto da specialiste psi- chiatre e psicologhe aperto non solo alle problematiche cliniche ma anche alla gestione di quegli elementi rite- nuti a rischio per lo sviluppo e l’aggravarsi della patolo- gia depressiva.
La presenza di un’équipe esclusivamente femminile per- mette alle pazienti di trovare una comprensione attenta ed empatica alla sintomatologia depressiva che corre in quelle specifiche fasi di vita (gravidanza, post-partum, perimenopausa) che caratterizzano solo l’esistenza di una donna.
Il programma terapeutico è modulato in relazione all’in- tensità dal quadro psicopatologico osservato. Si avvale di percorsi terapeutici che si articolano e si modulano in relazione all’evoluzione del quadro clinico all’interno di un contesto personalizzato di cura.
gIOVedì 12 FebbraIO 2009 – Ore 11.10-13.10
Sala Mantegna