CooRdinatoRe A. Cocchi
la qualità delle cure nei pazienti con esordio schizofrenico
A. Lora
Dipartimento di Salute Mentale, AO di Vimercate (MI)
Introduzione: ancora oggi sono poche le informazioni
disponibili sulla qualità della cura erogata routinaria- mente dai DSM nei confronti dei pazienti con esordio schizofrenico, nonostante la crescente diffusione dei programmi di intervento precoce nelle psicosi. È im- portante comprendere le modalità abituali di cura per poterle confrontare con le evidenze disponibili relative all’efficacia dei trattamenti.
Metodi: vengono illustrati i dati raccolti a livello del-
l’intera Regione Lombardia dal sistema informativo psi- chiatrico regionale relativamente ai pazienti con esordio psicotico di età compresa tra i 18 e i 34 anni, che nel 2006 hanno avuto il primo contatto con i DSM. Viene analizzata l’accessibilità del sistema, i pacchetti di cura
erogati, la continuità, la varietà della cura e l’aderenza al trattamento farmacologico. Vengono anche illustrati alcuni esempi di indicatori tratti dalle Linee Guida del Ministero della Salute sugli interventi precoci nella schi- zofrenia.
risultati: la qualità dell’usual care dei nuovi casi non
è affatto ottimale: i pazienti con esordio schizofrenico presentano rispetto ai pazienti già in trattamento non so- lo una minore continuità di contatto, misurata nei termi- ni di un contatto almeno ogni 90 giorni, ma anche una minore varietà della cura, intesa come diversificazione delle attività erogate nei CSM, ed una minore aderenza al trattamento farmacologico. Gli interventi psicologi- ci e l’attività al domicilio raggiungono una minoranza di pazienti, mentre quelli rivolti alla famiglia sono più diffusi.
conclusioni: il sistema informativo è uno strumento pre-
zioso per valutare la qualità della cura erogata in con- dizioni di routine e per implementare azioni efficaci di governo clinico. La valutazione periodica dell’attività
dei DSM permette anche di comprendere in che misura i programmi di intervento precoce sono in grado di inci- dere a livello di sistema sulla qualità della cura erogata nei confronti dei pazienti con esordio psicotico.
dalle evidenze ai trattamenti di routine: le pratiche nei servizi di salute mentale italiani
M. Ruggeri, A. Lasalvia, M. Bertani, S. Bissoli, K. De Santi, S. Tosato, R. Mazzoncini, L. Lazzarotto, D. Cristofalo, C. Bonetto, M. Tansella per il Guppo PICOS-VENETO
Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica, Università di Verona
Introduzione: le linee guida raccomandano l’adozione
di percorsi terapeutici specifici e di servizi espressamen- te dedicati ai pazienti al primo episodio psicotico, in- clusivi di un precoce intervento di tipo psicoterapico, rivolto anche ai familiari, e di un appropriato intervento psicofarmacologico. I risultati che presenteremo hanno l’obiettivo di descrivere le tipologie di trattamento cui vengono sottoposti nei servizi psichiatrici pubblici i pa- zienti psicotici all’esordio.
Metodi: l’indagine è stata condotta nell’ambito del Pro-
getto PICOS-Veneto, uno studio multicentrico mirato a caratterizzare il decorso delle psicosi all’esordio e di sviluppare un modello predittivo del loro esito. I soggetti sono stati valutati attraverso una serie di strumenti, tra cui una scheda mirata a raccogliere la storia dei trat- tamenti farmacologici e psicosociali forniti nel primo anno successivo all’esordio.
risultati: i presenti dati preliminari si riferiscono ai pa-
zienti che a luglio 2008 hanno completato il follow-up ad 1 anno.
Alla quasi totalità dei pazienti (92%) è stato prescritto almeno un neurolettico, nel 57% dei casi un solo antip- sicotico per l’intera durata del trattamento. I neurolettici più utilizzati sono stati: olanzapina (36%), aloperidolo (41%), risperidone (29%), aripiprazolo (19%) e quetia- pina (15%). Il 25% dei pazienti ha ricevuto politerapia. Solo il 48% dei pazienti ha ricevuto trattamenti psicote- rapici e/o psicosociali (50% colloqui di sostegno psico- logico; 12% colloqui ad orientamento psicoterapeutico; 8% psicoterapia cognitivo-comportamentale; 3% psi- coterapia psicodinamica; 16% psicoterapia di gruppo; 3% psicoterapia familiare; 3% interventi riabilitativi, 5% altri tipi di intervento).
Questi tipi di intervento sono stati forniti con frequen- za settimanale nel 15% dei casi, quindicinale il 37%, tri-settimanale 18%, mensile 30%. Il 57% dei pazienti risulta ancora in trattamento nel follow-up ad un anno. Solamente il 20% dei familiari dei pazienti ha ricevuto qualche tipo di intervento (psicoterapia familiare 8%, colloqui di sostegno psicologico 33%, gruppi psicoeduca- zionali 50%, altri interventi 8%), effettuato principalmente con cadenza mensile (46%). Dei pochi familiari che hanno iniziato un trattamento l’86% non riceve più alcun tipo di
trattamento al momento della valutazione di follow-up.
conclusioni: dai dati analizzati è emersa una notevole
sproporzione tra interventi psicofarmacologici e di tipo psicosociale a favore dei primi, ed una ampia discre- panza fra le pratiche e le linee-guida. Tali risultati ap- paiono preoccupanti, anche alla luce dei dati presenti in letteratura che mostrano che trattamenti inadeguati e non prontamente instaurati aumentano il rischio di esacerbare la gravità della patologia e di sviluppare di- sabilità residua.
costi ed efficacia in un programma di intervento precoce
A. Meneghelli, A. Cocchi
AO, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
La visione innovativa a forte vocazione preventiva, che dovrebbe guidare lo sviluppo dei Servizi di Salute Mentale nella gestione della patologia grave è obbliga- ta a tener conto non soltanto della prospettiva clinica e scientifica, ma anche del problema cruciale di una razionalizzazione dell’allocazione delle risorse dispo- nibili.
Abbiamo verificato l’ipotesi che negli esordi psicotici un intervento specifico, multicomponenziale ed inten- sivo non sia più costoso, ma anzi unisca ad un miglior risultato clinico una riduzione di costi.
Attraverso uno studio osservazionale prospettico della durata di 3 anni sono stati comparati l’efficacia (mi- surata secondo la scala HoNOS) ed i costi (calcolati secondo la valorizzazione economica degli interven- ti utilizzata in Regione Lombardia – sistema informa- tivo PSICHE) in un gruppo di soggetti (n. 24) seguiti dal Centro per l’Individuazione e l’Intervento Precoce nelle Psicosi-Programma 2000 (gruppo sperimentale) e in un gruppo di soggetti (n. 23), con caratteristiche simili, trattati secondo i programmi abituali (gruppo di controllo).
La valutazione dell’efficacia si è basata su tre approcci: a) confronto della riduzione media dei punteggi della scala ai tempi T0 e T1; b) classificazione dei pazienti in 5 classi (da sani a molto gravi) e valutazione dei cambiamenti di classe intervenuti tra i due tempi di osservazione; c) valutazione dell’intensità di cambia- mento, considerando come clinicamente significativo uno scarto di sette punti nella scala HoNOS.
Secondo ognuna di queste modalità di valutazione, il miglioramento clinico risulta staticamente significati- vo a favore del gruppo sperimentale, ma ancora più interessante è il risultato che riguarda i costi. La media dei costi standardizzati per paziente risulta inferiore del 9,4% nel gruppo sperimentale, ma con un profilo dei costi molto diverso: superiori nei primi due anni nel gruppo sperimentale, soprattutto per la numerosità degli interventi psicosociali, ma molto inferiori negli anni successivi, anche per la forte riduzione dei rico- veri ospedalieri e degli inserimenti residenziali.
Intervento integrato in pazienti con disturbo psicotico all’esordio: valutazione di esito ad un anno
M. Casacchia, R. Pollice, R. Roncone
Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università dell’Aquila
Introduzione: negli ultimi due decenni è stata rivol-
ta particolare attenzione all’osservazione clinica per cui il primo contatto con i servizi di salute mentale è preceduto da un periodo nel quale i segni e i sinto- mi precoci precedono le manifestazioni caratteristiche della fase acuta del disturbo pienamente sviluppato. Tali segni e sintomi rappresentano essenzialmente un cambiamento della precedente esperienza e del com- portamento della persona. La ricerca sull’andamento iniziale delle malattie mentali gravi (schizofrenia e disturbo bipolare) ha permesso l’identificazione di un periodo prodromico prepsicotico e di una fase prep- sicotica. I sintomi prodromici sembrano essere simili per i disturbi psicotici e per la depressione e l’ansia da moderate a gravi. L’esordio sia della schizofrenia che del disturbo bipolare potrebbe essere caratterizzato da umore depresso e sintomi ansiosi. In entrambi i distur- bi, tuttavia, il periodo prodromico produce un preco- ce deterioramento funzionale da cui possono derivare delle conseguenze sociali. Questi risultati sono forte- mente suggestivi del fatto che i disturbi dell’umore di grave entità, d’ansia e del comportamento e le psicosi condividono un periodo prodromico premorboso nel quale è difficile distinguerli con sicurezza. Spesso, il periodo prodromico premorboso è possibile che coin- cida con uno stato prepsicotico, definito “Stato Menta- le a Rischio” (SMR).
Obiettivi: l’obiettivo dell’intervento precoce nel corso
dello stadio prodromico prepsicotico è quello di alle- viare i sintomi depressivi, ansiosi e negativi, prevenire il deterioramento funzionale e le sue conseguenze me- diante la Terapia Cognitivo Comportamentale (TCC) e training sulle abilità sociali. Diversi autori hanno rileva- to la necessità e la opportunità di promuovere diagnosi e gestione precoce dei disturbi psichiatrici allo scopo di ridurre e prevenire la compromissione del funzionamen- to globale che ne deriva. Un ritardo nel trattamento del primo episodio è un importante problema ed è associato ad un outcome peggiore. Il riconoscimento e l’interven- to precoci possono incrementare le speranze di preve- nire o ritardare l’esordio psicotico, riducendo la gravità della malattia e migliorando le conseguenze personali e sociali. L’intervento precoce/preventivo è, dunque, di estrema rilevanza per la salute pubblica ed è diretto alle manifestazioni sintomatologiche e non ai processi sotte- si alla malattia, ancora sconosciuti. La TCC allo stadio prodromico sembra influenzare favorevolmente il corso della malattia a breve termine e, nella fase prepsicotica, la combinazione con antipsicotici a basse dosi sembra avere efficacia clinica.
Metodi: per tale motivo, per ogni giovane con proble-
mi psicologici che arriva per un aiuto, il nostro servi-
zio fornisce un breve programma di educazione che promuova il benessere, migliori le strategie di coping ed incrementi il supporto sociale (trattamento bisogni/ sintomi correlato). Ciò coincide con un periodo di 4 mesi nei quali possiamo monitorare l’evoluzione dello stato mentale con una Osservazione Sequenziale Pro- grammata, nel tentativo di prevenire le conseguenze peggiori. Abbiamo chiamato questo approccio globale “cura simultanea”, la quale fornisce moduli psicoso- ciali integrati per migliorare il benessere, mantenere un buon stato di salute, riconoscere precocemente e trattare le malattie psichiatriche e prevenire precoce- mente le ricadute.
L’obiettivo di una “cura simultanea”, per la quale i trat- tamenti “sintomi/malattia orientati” e “bisogni/sintomi orientati” dovrebbero essere gestiti allo stesso tempo, rappresenta una nuova sfida per gli psichiatri. Recen- temente, le linee-guida cliniche per la schizofrenia (in- terventi centrali nel trattamento e nella gestione della schizofrenia nella cura primaria e secondaria) sviluppa- te dal Centro di Collaborazione Nazionale per la Salute Mentale (NICE – Istituto Nazionale di Eccellenza Cli- nica) ed, in Italia, il “Progetto Obiettivo Tutela Salute Mentale 1998-2000” del Ministero della Salute, hanno suggerito che “devono essere sviluppati servizi di inter- vento precoce per offrire il corretto apporto di interventi specialistici farmacologici, psicologici, sociali, occupa- zionali ed educazionali alla prima occasione” in quan- to “molte persone con attuale o possibile schizofrenia hanno difficoltà nel ricevere aiuto, trattamento e cure in uno stadio precoce”.
Queste variabili influenzano pesantemente la dura- ta della malattia non trattata (DUP) e/o della psicosi non trattata (PNT). Nella maggior parte degli studi è stato riportato che un periodo prolungato di PNT è predittivo di un decorso sfavorevole della malattia. DUP e PNT sono associati, specialmente per i disturbi mentali maggiori, con un decorso più grave del primo episodio e delle conseguenze associate agli episodi successivi (aumentato rischio, maggior durata del ri- covero, costi più alti). Un esiguo numero di studi ha riportato anche deficit neuropsicologici, più elevati punteggi a sintomi negativi e disorganizzazione, oltre che esiti funzionali sfavorevoli. È ancora poco chiaro se un prolungato periodo di PNT sia associato anche a un maggior numero di ricadute psicotiche, come riportato da numerosi autori, dato che i follow-up a lungo termine sono rari.
risultati: nel DSM di L’Aquila nel 2005 è stato creato
un servizio, specificamente dedicato all’identificazione precoce dei segni e sintomi psicologici e comportamen- tali delle malattie mentali, per riconoscere il più pre- cocemente possibile le persone a rischio e indirizzarle verso un adeguato trattamento. Gli obiettivi del servizio, chiamato SMILE (Servizio di Monitoraggio e Intervento precoce per la Lotta agli Esordi della sofferenza menta- le e psicologica nei giovani), sono quelli di permettere la valutazione sistematica, il riconoscimento e il tratta-
mento integrato per i problemi mentali e psicologici nei giovani, di prevenire il disagio psicologico e le malattie mentali, di garantire la continuità delle cure in tutte le fasi del disagio, di riconoscere e curare all’esordio i di- sturbi e offrire personale medico psichiatrico addestrato nel trattamento dei segni e sintomi precoci, premorbo- si e prodromici dei problemi psichiatrici e dei disturbi mentali.
I fenomeni psicopatologici che abbiamo usato per la differenziazione diagnostica precoce e/o nel tentativo di
gIOVedì 12 FebbraIO 2009 – Ore 11.10-13.10
Sala MaSaCCio