CooRdinatoRi L. Pavan, G.F. Placidi
Insorgenza di ideazione suicidaria nel trattamento della depressione in fase acuta con psicoterapia interpersonale breve e farmacoterapia
P. Rucci
Department of Psychiatry, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA; Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia, Biotecnologie, Università di Pisa
L’insorgenza di ideazione suicidaria (IS) nel trattamento della depressione è stata indagata negli ultimi anni so- prattutto negli adolescenti, in risposta alla segnalazione da parte della Food and Drug Admistration della poten- ziale pericolosità degli antidepressivi in questa fascia d’età. Negli adulti, le poche evidenze che derivano da studi clinici controllati sono limitate al confronto farma- co-placebo e non riguardano le psicoterapie.
Lo studio clinico randomizzato “Depressione: ricerca dei fenotipi rilevanti per il trattamento”, condotto a Pisa e Pittsburgh su pazienti ambulatoriali adulti con depres- sione maggiore, costituisce una preziosa fonte d’infor- mazione sull’IS in corso di trattamento.
Lo studio prevedeva randomizzazione a farmaco (SSRI) o psicoterapia interpersonale (IPT), passaggio a terapia combinata (IPT + SSRI) a 6 settimane in caso di non ri- sposta e valutazioni settimanali dell’andamento della sintomatologia depressiva (inclusa la suicidalità) per tut- ta la fase acuta, della durata di 12 settimane o più. L’IS è stata definita come un punteggio di 2 o 3 all’item della suicidalità della scala di Hamilton in qualunque visita dopo l’inizio del trattamento nei 298 soggetti che al baseline avevano un punteggio di 0 o 1.
Nel corso dello studio non c’è stato nessun tentativo di suicidio. 40 pazienti (13,4%) hanno manifestato IS, transitoria nel 65% dei casi e clinicamente rilevante in 5 pazienti per i quali si è reso necessario il ricovero. Il rischio relativo di IS nei pazienti trattati esclusivamente con IPT rispetto a quelli trattati con il farmaco o la com- binazione è stato di 2,38, IC 95% 1,34-4,24, p = 0,002. Questo rapporto si è mantenuto inalterato anche correg- gendo per l’effetto della suicidalità pregressa (2,67, IC 95% 1,34-5,32, p = 0,005).
I risultati indicano che nell’ambito di uno studio con- trollato su pazienti con depressione lieve-moderata e monitoraggio frequente della sintomatologia il rischio suicidario è contenuto e l’ideazione è più pronunciata nel trattamento psicoterapico.
restriction of access to means for suicide: an important suicide prevention strategy
K. Hawton
Centre for Suicide Research, Oxford University, UK In recent years many countries around the world have developed national suicide prevention programmes or are in the process of doing so. Such initiatives should include a range of specific strategies. One of the most important is restricting access to dangerous methods of suicidal behaviour. In this presentation the rationale for this will be explored, including the often impulsive na- ture of suicidal behaviour and the role that access to specific means may have in facilitating acts of self-harm. The transient nature of suicidal impulses is another fac-
tor that makes restricting access to means for suicide all the more important.
Probably the most dramatic example of how effective changing availability of a popular means of suicide can be was the result of the changeover in the domestic gas supply in the UK during the late 1960s and early 1970s when toxic coal gas was gradually replaced by non-tox- ic North Sea gas. Whereas previously domestic gas poi- soning had been the most common method of suicide in the UK, the suicide rate following the change in the gas supply fell dramatically, reflecting a major decline in deaths by gas poisoning with little substitution by other dangerous methods.
Specific recent examples of such an approach will be presented. Restricting access to analgesics that are dan- gerous in overdose has proved to be relatively effective. For example, in the UK in 1998 pack sizes of analge- sics (paracetamol and aspirin) sold over the counter (i.e. without prescription) were restricted. This resulted in a reduction in sizes of overdoses, presentations to special- ist liver units due to paracetamol-induced liver dam- age, and deaths. More recently the UK Committee on Safety of Medicines decided to withdraw co-proxamol, an analgesic combination of dextropropoxyphene and paracetamol, because it was the single most frequent drug used for suicide and there was poor evidence of its efficacy as an analgesic. Data will be presented show- ing the large beneficial effect this has had in terms of reduced deaths by this means, with little evidence of substitution of method. Further examples that will be discussed include the impact of restrictions of barriers on bridges that are popular suicide by jumping sites and recent pilot work to attempt to reduce the huge global burden of suicide by ingestion of toxic pesticides in rural areas of developing countries through provision of stor- age devices.
Finally, the position of this type of initiative will be dis- cussed in the context of other important approaches to suicide prevention.
Fattori di rischio di condotte suicidarie nei pazienti con disturbi dell’umore
G.F. Placidi, F. Turchi
Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università Firenze
Introduzione: le condotte suicidarie (CS) sono la più
grave complicanza dei disturbi dell’umore (DUM), tut- tavia la presenza di un DUM rappresenta una caratteri- stica necessaria ma non sufficiente per la messa in atto di condotte autolesive. L’analisi delle dimensioni psico- patologiche sembra fornire elementi predittivi più utili e quindi di maggior importanza per la prevenzione degli agiti suicidiari.
Scopo dello studio: valutare i fattori di rischio di suici-
dio e identificare un modello predittivo delle CS.
Metodi: abbiamo valutato le caratteristiche cliniche e
psicopatologiche di 94 soggetti depressi (in regime ordi- nario o di day-hospital) con e senza storia di suicidio. I soggetti sono stati valutati utilizzando la SCID I, SCID II, la SSI, SIS e la scala per la storia dei tentativi di suicidio, HDRS, BDI, BHI, SANS, SAPS, BIS, BGAS.
risultati: non è stata evidenziata nessuna correlazione
significativa tra variabili socio-demografiche, e storia di TS nei soggetti. Il disturbo bipolare era significativamen- te associato ad una storia di pregressi TS rispetto alla depressione non bipolare. La comorbilità con la bulimia nervosa, il PTSD e il disturbo borderline di personalità è significativamente associato a storia di condotte suici- darie. La presenza e la gravità dell’ideazione suicidaria e dell’intento suicidario, devono essere considerati co- me forti predittori di condotte suicidarie. L’impulsività e l’aggressività sembrano dimensioni psicopatologiche che giocano un ruolo diverso a seconda delle diverse tipologie diagnostiche, così come la presenza di sintomi psicotici, infatti non è stata riscontrata nessuna differen- za valutando i punteggi della BIS, BGAS, BPRS, SANS e SAPS.
conclusioni: questo studio sottolinea l’importanza di
una valutazione clinica, e soprattutto psicopatologica accurata allo scopo di identificare i soggetti a rischio di suicidio, e prevenire eventuali condotte autolesive.
Manifestazioni suicidarie negli ospiti delle strutture residenziali per anziani
P. Scocco
Università di Padova
Nella popolazione anziana il rischio di suicidio permane elevato in gran parte dei Paesi del mondo. Tra i fattori di rischio di suicidio per gli anziani sono riconosciute del- le variabili sociali come l’isolamento, i lutti, perdite e ra- pidi cambiamenti in genere. La difficoltà ad affrontare le transizioni aumenta se la persona soffre di decadimento cognitivo e/o una malattia somatica. Il fattore di rischio più importante è la patologia psichiatrica, in particolare quella depressiva. Il ruolo della patologia dementigena appare invece ancora controverso. Se un grave decadi- mento cognitivo è un fattore “protettivo” in quanto pro- babilmente ostacola l’evoluzione dall’ideazione, alla progettualità suicidaria e alla successiva messa in atto di tali propositi, una perdita di performance cognitive lieve sembra costituire un rischio sia per ideazione che per i comportamenti suicidari.
I cambiamenti dell’organizzazione sociale e familiare a cui sono andati incontro i Paesi industrializzati hanno portato ad una progressiva erosione del supporto sociale “spontaneo” che garantiva a molti anziani una continui- tà di vita presso la propria abitazione. Questo ha portato negli anni ad un aumento del ricorso all’istituzionaliz- zazione. Nei suddetti Paesi, la percentuale di anziani che vive in casa di riposo oscilla va dal 2 al 15%. Nonostante l’elevato rischio di suicidio negli anziani, i dati in letteratura sulla frequenza di tali manifestazioni
tra i residenti delle case di riposo (CdR) sono molto scar- si. Alcuni Autori hanno sostenuto che tra questi utenti i suicidi e i tentativi di suicidio siano più rari, rispetto ai loro coetanei che vivono a domicilio. È stato ipotizzato che la difficile accessibilità a metodi suicidari violenti (es. armi da fuoco), l’elevata numerosità di anziani con un grave decadimento cognitivo e la presenza nelle CdR di un’assistenza medica e della sorveglianza del perso- nale rappresentino dei fattori protettivi in grado di limi- tare il numero di suicidi all’interno di queste strutture. Tuttavia, in un recente studio effettuato in Veneto è emerso che i tassi di suicidio e tentativo di suicidio (ri- spettivamente di 18,6 e di 29,6/100.000) e la frequenza di ideazione di morte e suicidaria (20,9%) dei residenti delle CdR erano paragonabili a quelli dei loro coetanei della popolazione generale. Questi dati sottolineano che la programmazione dell’assistenza all’interno delle strutture residenziali per anziani dovrebbe considerare anche la prevenzione suicidaria.
Oltre i fattori di rischio per la prevenzione del suicidio nella schizofrenia
R. Tatarelli, M. Pompili
Cattedra di Psichiatria, II Facoltà di Medicina e Chirurgia, Sapienza Università di Roma
Il suicidio è una delle principali cause di morte tra i pa- zienti affetti da schizofrenia. Numerosi studi hanno evi- denziato un gran numero di fattori di rischio per il sui- cidio. Tuttavia, l’affidarsi a questi elementi spesso non produce un concreto intervento bensì porta ad identifi- care troppi falsi positivi. I fattori di rischio poi sono poco agevoli ad essere ricordati dai clinici che si confrontano con le situazioni delle cure quotidiane. Un contributo importante per la prevenzione del rischio di suicidio nella schizofrenia può derivare dal considerare strate- gie alternative ai fattori di rischio. Tra queste un ruolo importante riguarda l’attitudine dei curanti nei confronti dei pazienti schizofrenici a rischio di suicidio. Infatti, lo staff medico può notevolmente influenzare il rischio di suicidio a seconda se i rapporti tra i membri sono privi di conflitti e se ciascuno di essi ha ricevuto un training specifico per confrontarsi con il rischio di suicidio e per riconoscere conflitti nei confronti del tema del suicidio. I pazienti schizofrenici possono essere ambivalenti nei confronti del suicidio e a volte particolarmente esigenti. Si è visto che questo può creare sentimenti di rifiuto tra i curanti tanto da emarginare questi soggetti. Ne deriva che essi si sentono demoralizzati e sfiduciati meditan- do il suicidio come risultato. Un altro fattore di grande rilievo è la programmazione delle dimissioni e l’affron- tare il ritorno nell’ambiente extra-ospedaliero. Molti suicidi si verificano subito dopo l’uscita dal reparto e il
rischio permane in tutto il mese successivo alle dimis- sioni. Interventi diretti ad implementare le risorse nella comunità dovrebbero essere considerati per accogliere adeguatamente questi soggetti. L’aderenza alla terapia farmacologica rappresenta un momento di grande signi- ficato per la prevenzione del suicidio. Purtroppo la ri- dotta aderenza preclude un’adeguata protezione farma- cologica. Si ha motivo di ritenere che sia l’aderenza che l’outcome della terapia e dunque anche la prevenzione del suicidio possano essere migliorati con interventi di psicoeducazione e psicosociali.
depressione, burnout e ideazione suicidaria in un campione di medici italiani e svedesi
M. Marini, L. Pavan
Università di Padova
Introduzione: depressione e burnout sono considerati
problemi comuni tra il personale sanitario e sembrano correlati all’ideazione suicidaria e a sintomi di stress. La depressione è tanto comune nei medici quanto nella po- polazione generale (Center, 2003), mentre il rischio sui- cidario sembra maggiore tra i medici, soprattutto rispet- to al genere femminile (Lindeman, 1996; Frank, 2000). Diversi studi hanno rilevato oltre ai disturbi dell’umore, diversi fattori predisponenti quali: problemi personali e finanziari, insoddisfazione rispetto alla carriera lavora- tiva, adeguata disponibilità di mezzi e risorse e tratti di personalità (Tyssen, 2004). I costrutti di burnout e de- pressione si complementano a vicenda sovrapponendo- si parzialmente.
Obiettivi: lo scopo dello studio è quello di indagare il
rischio depressivo, di burnout e di ideazione suicidaria tra i medici Italiani e Svedesi e il loro rapporto con altri fattori stressanti.
Materiali e metodi: sono stati valutati il rischio de-
pressivo (GHQ – 12, General Health Questionnaire), di burnout (Mini OLBI, Oldenburg Burnout Inventory) e il rischio di ideazione suicidaria in un campione di medici del Karolinska University Hospital, Stockholm e dell’Università – Azienda di Padova (n = 1174).
risultati: i risultati evidenziano un alto livello di distress
psicologico tra i medici con elevati livelli di rischio de- pressivo e di burnout, emergono pure aspetti differen- ziali di cultura e genere tra i due Paesi.
conclusioni: in accordo con altri studi, sembra che la
depressione sia correlata all’ideazione suicidaria e ad elevati livelli di distress psicologico tra i medici, sug- gerendo una marcata sovrapposizione tra depressione e burnout come una specifica sindrome collegata al lavoro. Lo studio propone una rivalutazione rispetto al rischio clinico di elevati livelli di burnout depressione e ideazione suicidaria tra i medici.
SabaTO 14 FebbraIO 2009 – Ore 15.30-17.30
Sala leonaRdo